форма заявки на проведение испытаний в испытательной лаборатории
Образец заявления на проведение лабораторных исследований (испытаний) и измерений
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Курской области»
Ф 01 ДП 02.06.02.2021
Порядок организации проведения
исследований (испытаний) и измерений
Отметка о принятии заявления
Для организации исследований (испытаний) и измерений
Фамилия И.О., ответственного исполнителя
Главному врачу ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Курской области»
ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение лабораторных исследований (испытаний) и измерений
наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица (полностью)
ИНН, КПП, ОГРН (при наличии)
Фактический адрес размещения:
прошу провести лабораторные исследования (испытания) и измерения:
наименование объекта исследования
К заявлению прилагаются:
перечень документов, при отсутствии ставить «-»
Результаты исследований получить:
Заявитель несет ответственность за предоставленные в ИЛЦ данные. С порядком и условиями отбора проб (образцов), методами испытаний в соответствии с областью аккредитации, стоимостью работ согласно действующего прейскуранта ознакомлен. Выражаю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении. Оплату гарантирую.
должность, фамилия, инициалы заказчика, представителя заказчика подпись