фото ветрянки у детей фото начальной стадии легкая форма
Ветрянка у детей
Содержание:
Подготовлено в соавторстве с врачом-дерматологом Полиной Васильевой
Полина Васильева
Ветряную оспу относят к детским заболеваниям, однако это не значит, что ей болеют только дети: до шести месяцев ребенка защищает врожденный иммунитет, а вот дальше риск заболеть возрастает. Чаще всего ветрянкой переболевают в детском возрасте (90% населения нашей страны), но для тех, кто не столкнулся с вирусом в детстве, вероятность заболеть во взрослом возрасте очень высока. Им рекомендована вакцинопрофилактика.
Ветрянка — это действительно оспа?
Термин «ветряная оспа» — лишь отголосок заблуждений медицины прошлого. Из-за схожих симптомов средневековые врачи посчитали это заболевание разновидностью натуральной (черной) оспы. В начале XX века стало понятно, что возбудители двух болезней не имеют родственных связей, но было уже поздно — название устоялось, и менять его никто не стал.
Смогу ли я вовремя распознать ветрянку у ребенка?
Спутать ветрянку с чем-либо другим практически невозможно — она отличается очень характерными признаками и непохожа ни на корь, ни на скарлатину, ни на другие известные заболевания.
В любом случае, если у ребенка появились высыпания на теле, ваша задача — не пытаться угадать название болезни, а немедленно связаться с врачом. Помните: сыпь на коже — не норма, а патология, как бы она ни выглядела.
Как можно заразиться ветрянкой?
Полина Васильева
Варицелла-зостер — рекордсмен по вирулентности (способности поражать человеческий организм), она близка к 100%. В замкнутом помещении, например, в классе, в группе детского сада, достаточно одного источника инфекции, чтобы заболели многие.
Ветрянка у детей опасна?
Заболевание становится опаснее с возрастом. У людей старше 18 лет ветрянка протекает значительно тяжелее, чем у детей, поэтому лучше пережить это неприятное событие в раннем возрасте и приобрести пожизненный иммунитет.
Интересный факт
Как проявляется ветрянка у детей?
У заболевания есть четыре периода со своими признаками и симптомами.
Период выздоровления
Обычно после полного выздоровления ветрянка не оставляет у маленьких детей никаких следов на коже, но для этого желательно не ковырять корочки. Объяснить крохе, почему не надо трогать зудящие болячки, непросто, но вы постарайтесь. Иначе малыш может травмировать более глубокие слои кожи или занести в ранки другие инфекции, и эти повреждения могут остаться навсегда.
Инкубационный период
Продромальный период
Период развития
Три стадии развития сыпи: узелки, пузырьки и корочки.
Одним из отличительных проявлений ветрянки является волнообразный характер высыпаний, т.е. после первой сыпи и, возможно, небольшого затишья, начинается следующая вирусная атака, и так несколько раз. В результате на коже малыша может одновременно присутствовать сыпь на всех стадиях — узелки, пузырьки и корочки. Период высыпаний длится от 2 до 5 дней, иногда дольше. Обычно он сопровождается общим недомоганием и повышением температуры вплоть до 39–40 °C.
Чтобы проследить динамику заболевания, делайте фото тела малыша пару раз в сутки и сравнивайте их. Так вам станет понятно, когда высыпания пойдут на спад.
Период выздоровления
Обычно после полного выздоровления ветрянка не оставляет у маленьких детей никаких следов на коже, но для этого желательно не ковырять корочки. Объяснить крохе, почему не надо трогать зудящие болячки, непросто, но вы постарайтесь. Иначе малыш может травмировать более глубокие слои кожи или занести в ранки другие инфекции, и эти повреждения могут остаться навсегда.
Инкубационный период
Как лечить ветрянку у ребенка?
Полина Васильева
Ускорить выздоровление при ветрянке невозможно. Поэтому все лечение — симптоматическое и направлено на устранение основных проблем, таких как повышенная температура и кожный зуд. Последнее особенно важно, поскольку в везикулах содержится вирус, который при расчесывании может спровоцировать дополнительное распространение сыпи по телу. Поврежденные везикулы хуже заживают, их содержимое может загнаиваться, на их месте образуются ямки-оспины, которые долго не исчезают.
Важно следить, чтобы ребенок не потел, так как пот усиливает зуд.
По причине того, что не существует методов, позволяющих уничтожить вирус, лечение в основном фокусируется не на борьбе с ним, а на устранении симптомов.
Высыпания на коже
Сами по себе высыпания на коже являются довольно безобидными симптомами, и лечение больше направлено на предупреждение возможных осложнений. Поврежденная кожа становится легкой мишенью для бактерий, поэтому места высыпаний необходимо дезинфицировать.
Раньше в нашей стране для лечения сыпи применялась исключительно зеленка, и ветрянку у детей можно было легко распознать по многочисленным зеленым точкам на теле. Сегодня количество способов раскрасить малыша значительно возросло. Для профилактики бактериальных заболеваний также применяются метиленовый синий, генциановый фиолетовый и раствор Кастеллани или фукорцин — он имеет ярко-малиновый цвет. Выбирайте дизайн ребенка на свой вкус 🙂
Полина Васильева
От обработки ран зеленкой ребенок не выздоровеет быстрее, но это — хороший маркер: если мазать ничего больше не надо, значит, высыпания прекратились, болезнь заканчивается.
Для заживления корочек и уменьшения зуда можно использовать лекарственные средства с декспантенолом или аллантоином.
Лихорадка
Чуть раньше или одновременно с появлением первых видимых признаков заболевания у малыша возникает лихорадка, т.е. значительно повышается температура. В этот период больному рекомендован постельный режим и легкая диета. По поводу лекарственных средств для снижения температуры вам стоит посоветоваться с врачом, но обычно для этого используется парацетамол.
Антивирусная терапия
Врач может прописать малышу лечение ацикловиром 1 (также известен под названием «Зовиракс»). Этот препарат разработан для борьбы с обычным герпесом, но т.к. вирус варицелла-зостер является его родственником, ацикловир эффективен и против него. Обычно такая терапия назначается только при ветрянке у совсем маленьких детей, в особенности недоношенных.
Полина Васильева
Лечение противовирусными препаратами «ацикловир», «зовиракс» и другими их аналогами имеют смысл, только если ребенок находится в группе высокого риска развития осложнений!
Можно ли предотвратить ветрянку у детей?
Когда вы были маленьким ребенком, существовал лишь один способ разобраться с этой инфекцией — переболеть ей. С 2009 года в региональные программы иммунизации в России стали включать вакцинацию от ветрянки у детей. Сегодня малыш имеет все шансы никогда не встретиться с диким и сильным вирусом, а переболеть им после прививки в максимально легкой форме.
Интересный факт
Вакцинация от ветряной оспы у детей планово проводится в возрасте старше 12 месяцев. В зависимости от вакцины прививка делается один или два раза. Если малыш без иммунитета к вирусу контактировал с больным ветрянкой или опоясывающим лишаем, в течение первых 3–4 суток ему можно сделать экстренную профилактическую прививку.
Признаки ветрянки у ребёнка – как лечить?
Ветрянка у детей – самая распространённое заболевание после ОРВИ, с которым приходится сталкиваться родителям. Болезнь нельзя назвать опасной, поскольку чаще всего она протекает в лёгкой форме, после выздоровления формируется стойкий иммунитет. Диагностировать патологию несложно, поскольку признаки ярко выражены.
Причины ветрянки у детей
Ветряная оспа – инфекционная болезнь, возбудителем которой является вирус герпеса 3 типа Varicella Zoster (VZV, Варицелла Зостер). Заболевание распространяется воздушно-капельным путём, патогенные микроорганизмы быстро гибнут во внешней среде, но могут переноситься с потоками воздуха на большие расстояния. Чтобы заразиться ветрянкой, необязательно тесно контактировать с больным человеком, достаточно просто находиться с ним в одном помещении.
Единственный источник заражения – носитель инфекции, через предметы, третьих лиц и животных вирус не передаётся. Возбудитель заболевания не переносит высокие температуры, воздействие ультрафиолета, поэтому больно ребёнку нужно больше гулять в солнечную погоду, но только вдали от других детей.
Важно! Заразность вируса Зостера – 100%, если в детском коллективе есть хоть один больной ребёнок, переболеют все дети. Просто иногда болезнь проявляется в виде нескольких прыщиков, температура при этом в норме, родители могут даже не заметить, что малыш переболел ветрянкой.
Стадии и симптомы ветряной оспы у ребёнка
В среднем инкубационный период ветрянки – 10–21 день, человек считается заразным за 24 часа до появления сыпи, и в течение 5 дней после исчезновения последнего прыщика.
После заражения вирус ветрянки проникает в слизистые органов дыхательной системы, начинает активно размножаться, попадает в общий кровоток, поражает эпителиальный слой кожных покровов, но на начальной стадии определить болезнь невозможно. Симптомы заболевания зависят от периода патологии.
Как проявляется ветрянка на разных стадиях
Период | Продолжительность | Симптоматика |
Инкубационный | Ранняя стадия начинается с момента проникновения вируса в организм, длится до 3 недель | В начале болезни симптомы ветрянки отсутствуют, ребёнок чувствует себя нормально. |
Продромальный | 1–2 дня | Появляются первые неспецифические признаки – повышение температуры, плохой аппетит, озноб, чрезмерное потоотделение, слабость, иногда рвота. У некоторых детей эта стадия болезни отсутствует. |
Период высыпаний | 3–5 дней, появление высыпаний имеет волнообразный характер. | Температура может подняться до 39 и более градуса. 1. В первый день периода высыпаний на теле появляются плоские красные пятнышки с чёткими краями. 2. Через несколько часов вместо пятна образуются пузырьки с прозрачным жидким содержимым внутри. 3. Постепенно пузырьки лопаются, покрываются корочкой, которая отпадает самостоятельно. Чтобы понять, как выглядит сыпь, необходимо рассмотреть фото больного ребёнка. Виды и формы заболеванияУ детей ветрянка протекает в типичном и атипичном виде, исходя из симптоматики, выделяют лёгкую или скрытую, среднетяжёлую и тяжёлую форму патологии. Ветряная оспа бывает врожденной – ребёнок заражается внутриутробно от матери. Если инфицирование произошло на ранних сроках, дети рождаются с разными аномалиями или уродствами, при диагностировании у женщины ветрянки на поздних сроках малыш появится на свет с антителами к ветряной оспе, без признаков патологии. Ветрянка новорождённых – развивается в том случае, если женщина заразилась вирусом Зостера за 5 дней до родов, или в течение нескольких дней после рождения ребёнка. Малыш появляется на свет с типичными признаками ветрянки, патология легко поддаётся лечению противогерпесными препаратами. Но если не начать терапию своевременно, смертность составляет более 30%. Турецкая ветрянка получила своё название за схожесть симптомов с обычной ветряной оспой, но заболевание вызывает энтеровирус Коксаки. Патология проявляется в виде высокой температуры, нарывов и язв во рту, на ягодицах, конечностях, половых органах, рвоты и кишечного расстройства. Инкубационный период – 3–10 дней, иммунитет после выздоровления не вырабатывается. Иногда детям ставят диагноз ложная ветрянка – это когда по типу ветряной оспы протекает аллергия. Виды атипичной ветрянкиГангренозная – вирус поражает глубокие слои кожи, клетки постепенно отмирают, через несколько суток после появления первых высыпаний развивается некроз. Характерный признак – тёмно-фиолетовый ободок вокруг папул, в пузырьках скапливается сукровица. Когда пузырьки вскрываются, они покрываются струпом, под коркой находится язва, которая плохо заживает. Гангренозная ветряная оспа протекает на фоне высокой температуры, тяжёлой интоксикации, вирус поражает нервную систему. Такой тип встречается у ослабленных детей с разными видами иммунодефицита, часто заканчивается летальным исходом. Буллезная ветрянка – вместо мелкой сыпи на коже появляются большие пузыри с дряблой поверхностью и бледно-жёлтой жидкостью внутри. После вскрытия булл возникают долго незаживающие язвы, глубокие раны с фибриновым дном. Генерализованная ветряная оспа – вирус поражает все внутренние органы, без своевременного и правильного лечения велика вероятность смерти ребёнка. Патология встречается редко, чаще всего её диагностируют у детей с тяжёлыми дефектами в иммунной системе, при длительном лечении стероидными или противоопухолевыми лекарственными средствами. Геморрагическая форма ветрянки – в пузырьках скапливается кровь, ухудшается свёртываемость крови, что становится причиной носовых и внутренних кровотечений, сильно кровоточат дёсны. На месте папул образуются тёмно-красные корки, после выздоровления на коже остаются глубокие рубцы и шрамы. Заболевание развивается у пациентов с нарушениями в работе кроветворной системы. Рудиментарная форма – наиболее безопасная разновидность ветрянки, часто протекает в стёртой форме, без сыпи или с незначительными высыпаниями в виде пятен, температура остаётся в пределах нормы. Диагностируют у младенцев первых месяцев жизни, или у привитых детей. Важно! После выздоровления у детей формируется стойкий, но не пожизненный иммунитет, поэтому часто диагностируют вторичную ветрянку в подростковом или взрослом возрасте. К какому врачу обратиться?При появлении характерных признаков ветрянки нужно вызвать участкового педиатра или семейного врача на дом, идти с больным ребёнком в больницу нельзя, поскольку он заразен для окружающих. Если болезнь протекает в тяжёлой форме, может потребоваться консультация иммунолога, вирусолога, груднички подлежат госпитализации в инфекционное отделение. ДиагностикаРаспознать типичную ветряную оспу несложно уже после тщательного физикального осмотра, поскольку заболевание имеет классическую клиническую картину. Атипичную форму можно перепутать с простым герпесом, буллезным дерматозом, экземой, врождённым сифилисом, пиодермией, лабораторные исследования помогут дифференцировать ветрянку от других инфекций. Какие анализы нужно сдать: При тяжёлом течении болезни, дополнительно назначают общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, КТ головного мозга, электрокардиограммы, чтобы выявить, какие органы поразил вирус. Лечение ветрянки у детейВялотекущая или бессимптомная ветрянка не требует особого лечения, терапия направлена на устранение неприятных симптомов, для скорейшего выздоровления необходимо придерживаться питьевого режима и диеты. Первая помощьНа первом этапе заболевания может подняться температура, если показатели выше 38,5 градуса, необходимо дать ребёнку жаропонижающее средство. Основная проблема при ветрянке – сильный зуд, чтобы избежать расчёсывания, нужно коротко подстричь ногти, грудничкам надеть защитные антицарапки, протирать поражённые участки слабым содовым раствором – 1ч. л. соды на 250 мл воды. Все остальные лекарственные препараты назначит врач после осмотра и диагностики. ЛекарстваСпецифических препаратов против ветряной оспы не существует, лекарственные препараты помогают бороться с проявлениями болезни, снижают риск развития осложнений. Общие рекомендацииПри ветряной оспе необходимо избегать повышенного потоотделения – ограничьте активность ребёнка, но строгий постельный режим соблюдать необязательно. Одежда должна быть просторной, из лёгких натуральных материалов, в комнате всегда должно быть свежо и прохладно, постельное бельё следует менять каждый день. Отсутствие аппетита – нормальное явление при вирусных заболеваниях, кормить больных детей насильно не нужно. Если с аппетитом всё в порядке, основу рациона должны составлять лёгкие диетические блюда в жидком или перетертом виде. Солёную, жареную, жирную пищу, газированные напитки, вредную еду употреблять категорически запрещено. Обильное питьё способствует скорейшему выздоровлению, поскольку организм будет быстрее очищаться от токсичных отходов жизнедеятельности вирусов. Пить можно воду обычную и минеральную, морсы, отвар шиповника, ромашки, натуральные соки. Возможные последствия и осложненияНегативные последствия ветрянки у детей диагностируют редко, чаще всего возникают дерматологические гнойные осложнения – абсцесс, флегмона, фурункулы, после них остаются рубцы. Если заболевание протекает в тяжёлой форме, вирус затрагивает внутренние органы, развиваются опасные сопутствующие заболевания. Возможные последствия ветрянки: Поскольку вирус может проникать во все ткани и слизистые, последствием ветрянки может быть нарушение зрения, поражение слизистых глаз, гепатит, проблемы с поджелудочной железой, селезёнкой. ПрофилактикаРебёнку практически невозможно избежать заражения ветрянкой, поскольку он постоянно контактирует с другими людьми. Основной метод профилактики – укрепление защитных функций организма, соблюдение правил гигиены. Доктор Комаровский о ветрянки у детейВетряная оспа – распространённое детское заболевание, если ребёнок посещает дошкольное учреждение, то заразится он этой болезнью практически со 100%. Заболевание у детей протекает в лёгкой форме, осложнения чаще всего возникают из-за неправильных действий родителей. Что делать при ветрянке у детей – рекомендации доктора Комаровского: Противовирусные препараты, интерфероны так же не особо помогают, противогерпесный препарат Ацикловир назначают только маленьким детям до года, подросткам, при тяжёлом течении болезни. При приёме Ацикловира необходимо давать ребёнку больше пить, на фоне обезвоживания при медикаментозной терапии возникают тяжёлые заболевания почек. Ветрянка – привычная детская болезнь, у детей в возрасте 2–7 лет проходит чаще всего легко, без особых осложнений. Но чем старше становится ребёнок, тем тяжелее он переносит заболевание, избежать негативных последствий поможет регулярное укрепление иммунитета. Если у родителей в детстве при ветрянке самочувствие было очень плохим, то и малыш обладает повышенной восприимчивостью к вирусу ветряной оспы, в таких случаях лучше сделать прививку. Как начинается и развивается ветрянкаВетряная оспа – это острое инфекционное заболевание, отличающееся обильной зудящей сыпью на коже и поверхности слизистых. Проявляется она не моментально: инкубационный период может составлять от 10 дней до 3 недель. Ветрянка очень заразна. Вирус передается через прямой контакт с носителем. Дети часто болеют целыми коллективами (группами в детском саду или классами в школе). Мы расскажем, как распознать заболевание в минимальные сроки, чтобы предотвратить его распространение. Что вызывает ветрянку?Возбудителем этой болезни является герпесвирус человека третьего типа. Он относится к подсемейству альфагерпесвирусов, которые обладают такими особенностями: Когда вирус ветряной оспы попадает в тело человека, первые три-четыре дня он содержится внутри пузырьков, покрывающих кожу. На восьмой день он перестает определяться. Вне живого организма герпесвирус третьего типа погибает за 15 минут. Обычно сыпь появляется через 48 часов после заражения. Носитель остается заразным еще пять дней. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем. Возможно и контактно-бытовое заражение. Как распознать ветрянку?Чтобы заболеть, достаточно двух условий: побыть рядом с больным ветрянкой и не иметь ее в собственном анамнезе. Заражаются ею все, вне зависимости от возраста и силы иммунитета. В инкубационный период ничего сделать нельзя. Остается только дожидаться первых признаков: Сначала сыпь – редкая и выглядит как пятнышки или прыщи. Выдавливать их ни в коем случае нельзя: шрам будет очень глубоким. Объем высыпаний постепенно увеличивается, покрывая все участки тела. На ранних стадиях ветрянку можно принять за аллергическую реакцию. Но контактный дерматит редко распространяется по всему телу и никогда не трансформируется в пузырьки. При этом человек ощущает сильный зуд. Расчесывать ветрянку тоже нежелательно. Облегчения это не принесет, зато есть риск получить массу рубцов на коже или занести вторичную инфекцию. Периоды течения ветряной оспыМежду заражением герпесвирусом и полным выздоровлением проходит достаточно много времени. Выделяют четыре периода: В продромальный период больной испытывает общее недомогание. Оно выражается в слабости, тошноте, головной боли. Иногда поднимается температура до 38-39 градусов, возникает рвота. У некоторых больных продромальный период отсутствует, и через некоторое время после заражения сразу появляются высыпания. Ветряная оспа у взрослых вызывает тяжелые осложнения. Они возникают не сразу. Одни проявляются после десятого дня заболевания, другие – через месяц. Как протекает ветрянка у детей?Ветрянка считается детским заболеванием, поскольку в основном болеют в дошкольном и младшем школьном возрасте. У детей период болезни – относительно короткий (около 10 дней), тогда как у взрослых он может длиться три недели и больше. За это время высыпания проходят несколько стадий: Выздоровление наступает, когда отпадают все корочки. До этого момента человек все еще заразен и может передать вирус ветряной оспы другим. Первая волна высыпаний обычно проходит быстро, но на смену ей приходят еще несколько. Осложнений у детей, как правило, не бывает. Главное, чтобы малыш не расчесывал сыпь во избежание вторичного инфицирования и образования шрамов. Тяжелое течение болезни бывает у новорожденных. При появлении первых признаков ветряной оспы у младенца необходимо сразу вызывать врача. Атипичные формы ветряной оспы у взрослыхУ взрослых ветрянка сопровождается симптомами интоксикации организма. Возможны также атипичные клинические формы: Отдельно рассматривают генерализованную форму ветрянки. Для нее характерно поражение внутренних органов. Переносится она тяжело, встречаются летальные исходы. В группе риска – пациенты, принимающие стероидные гормоны. Как помочь при ветрянке?Лекарства от ветряной оспы на сегодняшний день не существует. Обычно болезнь проходит сама, а терапия ограничивается смазыванием сыпи анилиновыми красителями с бактерицидными свойствами. Обычно используется раствор бриллиантового зеленого («зеленка»). Можно принять жаропонижающее для облегчения общего состояния. Для снятия зуда используют: В некоторых случаях ослабить зуд помогают антигистамины. Но не следует принимать их бесконтрольно: лучше вызвать врача на дом и определить допустимые медикаменты. Принимать душ разрешается, но без мочалки во избежание повреждения пузырьков. То же самое касается использования полотенец – после водных процедур нужно аккуратно промокать тело тканью. Осложнения ветрянкиВ большинстве случаев это заболевание неопасно, дети переносят его легко. Единственная угроза – инфицирование ранки при расчесывании грязными руками. В таких случаях возможно попадание внутрь стафилококков или стрептококков, развитие гнойной инфекции. Вирус ветрянки никуда не пропадает из организма после выздоровления. На время обезвреженный, он локализуется в спинном мозге. По прошествии лет он может активизироваться и вызвать опоясывающий лишай. У взрослых осложнениями могут стать: Наибольшую опасность представляет ветряночная пневмония с летальностью 40%. Последствия инфицирования вирусом ветряной оспы могут проявиться в виде неврологических нарушений, болезней сердца, поражения суставов. Через месяц после выздоровления есть риск развития воспаления сетчатки и паралича черепных нервов. Что такое ветряночная пневмония?Это поражение легких, которое встречается в 16% случаев заболеваний ветрянкой и почти во всех случаях, если болезнь протекает в генерализованной форме. Первые симптомы могут появиться одновременно с высыпаниями: В легких распространяются множественные очаговые узелки, которые на рентгене похожи на поражение туберкулезом. Антибиотики в этом случае не помогают. На фоне ветряночной пневмонии часто развивается бронхит, в тяжелых случаях возможен отек легкого. Отдельно рассматривается пневмония, развивающаяся на поздних этапах ветрянки. Она вызывается вторичной кокковой инфекцией и представляет собой обычное воспаление легких. Лечится заболевание по стандартной схеме – пенициллином. Неврологические осложнения ветряной оспыПоследствием инфицирования герпесвирусом взрослого человека может стать вторичный энцефалит. Развивается воспаление с пятого-десятого дня высыпаний, иногда и после выздоровления. Патологический процесс может локализоваться в разных местах: В легких случаях поражение ЦНС ветряночным вирусом приводит к нарушению координации, непроизвольным движениям глаз, дрожанию рук, головокружениям. В более тяжелых страдает зрение (вплоть до полной его потери). Самое опасное осложнение – это паралич. Не исключено также поражение психики, вплоть до олигофрении. Опасность ветряной оспы для беременныхЕсли женщина во время беременности инфицируется, вирус неизбежно передается ребенку. В первом триместре это вызывает многочисленные патологии внутриутробного развития: При заражении женщины в третьем триместре беременности младенец появляется на свет с синдромом врожденной ветряной оспы. Это значит, что у новорожденного в течение первой недели жизни разовьется ветрянка. Течение ее, скорее всего, будет тяжелым с риском летальности до 30%. Для будущей матери ветряная оспа опасна осложнениями. Высок риск возникновения ветряночной пневмонии. Женщину рекомендуется госпитализировать, особенно если ее иммунная система ослаблена. Гаталова Дагмара Сулимовна, терапевт, эндокринолог, врач медицинских кабинетов 36,6 ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
|