гиалинизирующая трабекулярная опухоль щитовидной железы что это такое

Что такое аденома щитовидной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лукьянова Сергея Анатольевича, хирурга-эндокринолога со стажем в 18 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

У большинства пациентов с фолликулярной аденомой отсутствуют нарушения функции щитовидной железы. Приблизительно 1% фолликулярных аденом являются «токсическими аденомами». Это значит, что они вызывают гипертиреоз — состояние, при котором гормоны щитовидной железы начинают вырабатываться сверх нормы. Гипертиреоз обычно не возникает до тех пор, пока фолликулярная аденома не вырастет до размеров более 3 см.

Причины возникновения аденомы щитовидной железы изучены недостаточно. Основные предположения о факторах, провоцирующих развитие заболевания: генетическая предрасположенность, повышенная выработка гормонов щитовидной железы, генные мутации. В некоторых случаях можно связать появление аденомы с длительным дефицитом йода.

Симптомы аденомы щитовидной железы

Большинство опухолей щитовидной железы не вызывают никаких симптомов.

Симптомы аденомы щитовидной железы больших размеров

Если опухоль растёт быстро, она может вызвать припухлость на шее — это приводит к нарушениям дыхания, одышке, проблемам при глотании и появлению боли.

Симптомы токсической аденомы щитовидной железы

Часть узлов производят избыточное количество тироксина — основного гормона щитовидной железы. В этом случае развивается токсическая фолликулярная аденома (её симптом — частый пульс).

На более поздних стадиях развития токсической фоликулярной аденомы появляются:

Со стороны сосудов и сердца — тахикардия, которая плохо поддаётся лечению антиаритмическими препаратами, и головная боль.

Со стороны нервной системы — сонливость, бессонница, апатия, депрессия.

У пациентов с фолликулярной аденомой образуется узел в щитовидной железе, который пальпируется при осмотре или виден при использовании визуализирующих методов исследования (УЗИ, МРТ, МСКТ). Большинство пациентов с аденомой имеют непальпируемый узелок, и для его выявления требуется дополнительная диагностика.

Симптомы со стороны органов зрения для аденомы щитовидной железы нехарактерны.

Патогенез аденомы щитовидной железы

Классификация и стадии развития аденомы щитовидной железы

Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda. В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации:

I категория — малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличия лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторное пунктирования узла.

II категория — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.

III категория — атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через 2-3 месяца.

IV категория — фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Такой узел желательно удалять.

V и VI категория — подозрение на злокачественную или злокачественная опухоль (подозрение на папиллярный рак, на медуллярный рак, на метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.

Формы патологии

После операции окончательно определяется тип фолликулярной неоплазии по следующей классификации: гистологическая классификация фолликулярных неоплазий (ВОЗ, 2017) [14]

Доброкачественные опухоли

Выделяют гистологические подтипы фолликулярной аденомы: папиллярную, онкоцитарную, атипичную, оксифильную. Это доброкачественные опухоли, поэтому принципиального значения, какой именно подтип выявлен, нет.

Токсическая фолликулярная аденома развивается при избыточном производстве тироксина — основного гормона щитовидной железы.

Злокачественные опухоли

Осложнения аденомы щитовидной железы

Однако если фолликулярная аденома вырастает до больших размеров (более 4 см), то она сдавливает органы шеи – трахею, пищевод и окружающие их сосуды.

Если фолликулярная аденома вызывает избыточное производство гормонов щитовидной железы, при отсутствии своевременного лечения возможны осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: инсульты, инфаркты, артериальная гипертензия.

Самое грозное осложнение гормонально-активной фолликулярной аденомы — это тиреотоксический криз. Спровоцировать его могут инфекционные заболевания, стресс, большая физическая нагрузка. Криз проявляется резким обострением всех симптомов гипертиреоза: лихорадкой, выраженной тахикардией, проявлениями сердечной недостаточности, вплоть до развития коматозного состояния и летального исхода. Однако при своевременном обращении к врачу в случае тиреотоксического криза состояние пациента значительно улучшается в течение нескольких дней.

Диагностика аденомы щитовидной железы

К кому обратиться

При подозрении на аденому щитовидной железы следует обратиться к врачу-эндокринологу. На осмотре у эндокринолога узлы больших размеров заметны визуально. Для уточнения диагноза доктор назначит анализы и выпишет направление на УЗИ.

Что нужно обследовать

Какие анализы необходимы

Если фолликулярная аденома щитовидной железы выявлена впервые, то достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (свободного Т4). Если они в норме, то контролировать их в дальнейшем не обязательно. Если врач назначил лечение, то контроль гормонов проводится индивидуально.

Инструментальная диагностика

УЗИ — это основной метод выявления аденом щитовидной железы. С помощью УЗИ можно следить за аденомой во времени (есть рост или нет). Для диагностики аденомы проводят тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ-контролем с последующим (при необходимости) молекулярно-генетическим исследованием.

КТ или МРТ проводятся крайне редко, например, когда есть подозрение на загрудинное расположение аденомы щитовидной железы.

Единственным показанием к проведению сцинтиграфии щитовидной железы при обнаружении в ней аденомы является синдром гипертиреоза (повышенное содержание Т4 и Т3 и сниженный ТТГ).

При выявлении узлов в щитовидной железе необходимо исключить рак щитовидной железы. С этой целью проводят пункцию (биопсию) щитовидной железы. Во время пункции очень тонкая игла под УЗИ-контролем вводится в узел, чтобы получить из него клетки. Эта простая процедура проходит быстро и практически безболезненно. Далее образец клеток из узла щитовидной железы отправляется цитопатологу, который определяет, является ли узел доброкачественным или злокачественным.

Как обследовать:

Иногда в результате этой процедуры ставится “неопределенный» диагноз — цитолог не может сказать, являются ли клетки узла доброкачественными или злокачественными. В этом случае, после проведения биопсии, пациент получает заключение «Цитологическая картина фолликулярной опухоли или фолликулярной неоплазии», относящееся к 4 классу по классификации Bethesda. Пациенты с неопределёнными фолликулярными опухолями имеют риск выявления злокачественного процесса около 15-30%, в связи с чем в данный момент всем пациентам с подобным цитологическим заключением рекомендуется проведение операции. При этом от 70% до 80% узлов щитовидной железы в конечном итоге по результатам послеоперационного гистологического исследования оказываются доброкачественными, а сама операция — диагностической.

Молекулярно-генетические панели

В настоящее время в России создан оригинальный диагностический молекулярный классификатор, основанный на анализе экспрессии 11 микроРНК, 4 мРНК, мутации V600E в гене BRAF и отношения митохондриальной и ядерной ДНК (методом ПЦР в реальном времени). Опыт использования этой диагностической панели показал её высокую информативность, а в качестве материала для анализа используются нуклеиновые кислоты, выделенные из соскобов окрашенных цитологических препаратов. Пациенту даже не нужно повторять пункцию — достаточно забрать стекло с препаратом и отправить его на исследование в генетическую лабораторию. Чувствительность и специфичность этого исследования (молекулярно-генетического теста) составляет 94,6% и 87,8% соответственно.

Лечение аденомы щитовидной железы

Медикаментозное лечение

Пациенты с одиночным токсическим узлом, который чаще всего является функционирующей фолликулярной аденомой, могут лечиться йодом-131 или односторонней лобэктомией щитовидной железы. При токсической аденоме щитовидной железы (болезни Пламера) необходим приём тиреостатических препаратов. Их назначают при подготовке перед операцией.

Подготовка к операции при тиреотоксической аденоме

Если аденома является гормонально-активной (токсическая аденома, болезнь Пламера), то перед операцией необходимо снизить уровень гормонов щитовидной железы. Если гормоны изначальное в норме, то подготовка ничем не отличается от подготовки при обычных плановых оперативных вмешательствах.

Хирургическое лечение аденомы щитовидной железы

Удаление аденомы щитовидной железы показано в следующих случаях:

Операция может быть выполнена:

Реабилитация после операции

После «открытой» операции пациент находится в стационаре 5-7 дней, средний срок нетрудоспособности — до 30 дней. При малоинвазивных и эндоскопических операциях — один день в стационаре и пять дней на больничном.

Другие методы при невозможности хирургического лечения. Лечение народными средствами

Операция — основной метод лечения аденомы щитовидной железы. Также для лечения аденомы щитовидной железы назначают йод-131. Применение средств народной медицины может негативно влиять на здоровье пациентов из-за отказа от своевременного эффективного лечения.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при точно установленной доброкачественности аденомы щитовидной железы благоприятный — пациенту необходимо будет лишь проходить регулярное наблюдение и контролировать рост опухоли. Прогноз при фолликулярном раке щитовидной железы в большей степени зависит от своевременности оперативного лечения. Поэтому если выявлен даже небольшой узел в щитовидной железе, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы исключить этот диагноз.

С целью профилактики развития фолликулярной аденомы щитовидной железы необходимо следить за нормальным уровнем тиреодных гормонов. Для этого достаточно раз в год контролировать уровень ТТГ в крови.

Рекомендации по образу жизни для пациентов с аденомой щитовидной железы

Источник

Опухоли щитовидной железы

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи человека и состоит из двух долей – правой и левой, соединённых узким перешейком, также довольно часто встречается пирамидальная доля. Вес железы у взрослого человека составляет 12—25 г. Нормальный объем железы у женщин до 18 мл, у мужчин до 25 мл.

Необходимо отметить, что рядом с щитовидной железой расположены такие жизненно важные органы, как: пищевод, сонные артерии, яремные вены, трахея, которые могут быть повреждены во время операции. Позади железы, с обеих сторон от трахеи расположены возвратные гортанные нервы, регулирующие подвижность голосовых складок, которые в свою очередь отвечают за дыхание у человека. Также, по задней поверхности щитовидной железы расположены околощитовидные железы, вырабатывающие паратгормон, отвечающий за обмен кальция и фосфора. Их размер обычно 3-5 мм. Иногда околощитовидные железы бывает сложно обнаружить и можно их случайно удалить во время операции на щитовидной железе.

Щитовидная железа относится к эндокринным органам (она вырабатывает гормоны Т4, Т3, кальцитонин). Выработка этих гормонов контролируется гипофизом по типу обратной связи – когда уровень тиреоидных гормонов (Т4, Т3) в крови становится достаточно высоким, количество выделяемого гипофизом ТТГ уменьшается, что сокращает выработку Т4 и Т3, и наоборот, при снижении концентрации Т4 и Т3 в крови количество выделяемого ТТГ увеличивается, стимулируя секрецию Т4 и Т3.

Кальцитонин: в отличие от других гормонов он не является йодсодержащим. От количества кальцитонина зависит уровень фосфора и кальция в крови.

Тироксин: является тиреоидным гормоном. Тироксин влияет на процессы обмена веществ, особенности роста и развития в организме человека. Клетки мозга подвержены окислительным реакциям, проходящим с участием вещества. Недостаток или избыток этого гормона способен вызывать различные осложнения. А также, данное вещество находится в тесной связи с выработкой белка.

Трийодтиронин:когда дейодируется тироксин, высвобождается этот гормон. Но его образование таким образом происходит в печени и почках. Щитовидной железой трийодтиронин выделяется в меньших объемах.

Эти вырабатываемые гормоны принимают участие в процессе обмена веществ в организме. А также, они влияют на работу других систем, в том числе нервной системы.

Каким образом выявляются опухоли щитовидной железы?

Вы можете самостоятельно обратить внимание на то, что на шее появилась припухлость или врач эндокринолог при осмотре выявит узлы в щитовидной железе. Далее необходимо выполнить УЗИ шеи, для подтверждения, что опухоль расположена именно в щитовидной железе. Также необходимо сдать анализ крови на гормоны щитовидной железы, для оценки функции исследуемого органа.

Если при УЗИ выявляется узловое образование менее 1 см и признаков злокачественности не выявлено, то такой узел динамически наблюдается, но при изменении узла с наличием признаков злокачественности, требуется выполнить пункционную тонкоигольную аспирационную биопсию (ПТАБ) узла под контролем УЗИ. При обнаружении узлового образования более 1 см, для подтверждения диагноза необходимо выполнить ПТАБ. Далее полученный материал исследуется в лаборатории под микроскопом, на основании чего определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

Если же у пациента выявлена повышенная функция щитовидной железы, то дополнительным методом исследования будет сцинтиграфия. А при недостаточной визуализации железы (особенно при загрудинном расположении узла), методом выбора является компьютерная томография.

Опухоли щитовидной железы:

В щитовидной железе могут встречаться как доброкачественные так и злокачественные опухоли. На сегодняшний день во всем мире при цитологическом исследовании щитовидной железы используется классификация по Bethesda (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), которая была принята на конференции Национального Института Рака, в октябре 2007 в г. Бетесда (США, Мэриланд). В соответствии с этой терминологией описание каждой ПТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

Необходимо повторить ПТАБ.

II. Доброкачественные изменения.

Риск злокачественности не более 3%.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

Необходимо повторить ПТАБ.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

Риск злокачественности 20-30%.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

Риск злокачественности 98%.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими классификациями новообразования в щитовидной железе можно разделить на четыре большие группы:

Также возможны заключения от цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.).

Таким образом коллоидный зоб – наиболее часто встречаемые опухоли щитовидной железы. Он всегда является доброкачественным и риск его перерождения в рак составляет менее 3%.

В зависимости от морфологического строения различают фолликулярную, папиллярную, оксифильную, функционирующую, светлоклеточную и др. виды аденомы щитовидной железы. Источником развития аденом служат А- и В-фолликулярные клетки щитовидной железы.

Фолликулярные аденомы представляют собой округлые инкапсулированные узлы, плотноэластической консистенции, обладающие достаточной подвижностью. Среди эутиреоидных узловых образований железы они составляют 15-20%. К фолликулярным образованиям относятся такие разновидности, как коллоидная (или макрофолликулярная), микрофолликулярная, фетальная, трабекулярная (или эмбриональная) аденома щитовидной железы.

Папиллярные аденомы щитовидной железы имеют кистозное строение; внутри кист выявляются сосочковидные разрастания, окруженные коричневатой жидкостью. Функционирующие (токсические) аденомы щитовидной железы. Аденома, развивающаяся из В-клеток (оксифильная аденома из клеток Гюртле-Асканази, опухоль Лангханса, онкоцитарная аденома), имеет наиболее агрессивное течение и в 10-35% случаев при гистологическом исследовании оказывается злокачественной.

Рак щитовидной железы разделяют на 5 групп и используют TNM классификацию, где T – размер опухоли, N – метастазы в регионарные лимфатические лимфоузлы, M – отдаленные метастазы.

Папиллярный или фолликулярный рак у пациента младше 45 лет имеет только две стадии заболевания:

I Стадия– Любая T Любая N M0.

II Стадия– Любая T Любая N M1.

У пациентов старше 45 лет с этими же видами рака выделяют четыре стадии заболевания:

II Стадия (T2 N0 M0).

III Стадия (T3 N0 M0), (T1–3 N1a M0).

IVa Стадия (T4a N0–1a M0), (T1–4a N1b M0).

IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0).

IVc Стадия (Любая T Любая N M1).

Медуллярный рак имеет следующие стадии:

Стадия II T2–3 N0 M0.

Стадия III T1–3 N1a M0.

Стадия IVb T4b Любая N M0.

Стадия IVс Любая T Любая N M1.

Недифференцированный рак щитовидной железы стразу же считают, как IV стадию заболевания со следующими подстадиями:

IVa Стадия (T4a ЛюбаяN M0)

IVb Стадия (T4b ЛюбаяN M0)

IVc Стадия (Любая T Любая N M1)

Прогноз при раке щитовидной железы, обнаруженном на ранних стадиях, достаточно благоприятный.

При папиллярной форме рака щитовидной железы пятилетняя выживаемость может достигать 100%.

У пациентов с четвертой стадией фолликулярной карциномы выживаемость не более 50%.

При медуллярном раке щитовидной железы и своевременной операции показатель выживаемости очень высок и составляет около 98%.

Анапластическая форма заболевания характеризуется неблагоприятным прогнозом, даже после проведения операции продолжительность жизни таких пациентов, как правило, не превышает одного года. Но к счастью анапластический рак щитовидной железы бывает достаточно редко.

Таким образом, основным методом лечения при опухолевых поражениях щитовидной железы является комплексное лечение, состоящее из операции на щитовидной железе, с последующим лечением радиоактивным йодом. Только при комплексном лечении возможно добиться хорошего результата.

В настоящее время существует 3 вида объема операций на щитовидной железе:

Как и при любых операциях, после операций на щитовидной железе бывают как общехирургические осложнения, так и специфические.

К общехирургическим относятся такие осложнения как:

К специфическим относятся осложнения такие, как:

Источник

Гиалинизирующая трабекулярная опухоль щитовидной железы что это такое

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Новая международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы

Журнал: Архив патологии. 2018;80(1): 37-45

Абросимов А. Ю. Новая международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы. Архив патологии. 2018;80(1):37-45.
Abrosimov A Iu. The new international histological classification of thyroid tumors. Arkhiv Patologii. 2018;80(1):37-45.
https://doi.org/10.17116/patol201880137-45

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

В 2017 г. Международное агентство по изучению рака (МАИР) выпустило в свет новое 4-е издание Классификации ВОЗ опухолей эндокринных органов. Как и в предыдущем издании 2004 г., в новой классификации значительное внимание уделено новообразованиям щитовидной железы (ЩЖ). В номенклатуре опухолей ЩЖ произошли изменения, основанные на полученных за истекший период результатах клинических морфологических и молекулярно-генетических, исследований и соответствующих новых взглядах на злокачественный потенциал и прогноз ряда новообразований, которые следует учитывать патологоанатомам в повседневной диагностической практике. Целью настоящей публикации является представление новой классификации опухолей ЩЖ с акцентом на внесенные изменения.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Новое издание Классификации ВОЗ опухолей эндокринных органов [1] отражает согласованное мнение 166 экспертов международной рабочей группы, принятое на заседании редакции МАИР в Лионе, Франция, 26—28 апреля 2016 г. Редакторами издания являются R.V. Lloyd, R.Y. Osamura, G. Klöppel, J. Rosai. В предисловии к главе, посвященной опухолям щитовидной железы (ЩЖ), J. Rosai процитировал всемирно известного патолога P. Masson [2], написавшего в своем научном труде «Human tumors», что «Нет более трудной задачи, чем разработка классификации карцином щитовидной железы…», и «…из всех карцином они (карциномы щитовидной железы), вероятно, преподносят гистопатологам самые большие уроки…».

Выход в свет нового издания классификации обусловлен научными достижениями последних лет по ряду направлений исследования тиреоидного канцерогенеза, главным из которых является раскрытие молекулярно-генетических особенностей высокодифференцированных опухолей ЩЖ, имеющих фолликулярное строение и развивающихся из фолликулярного эпителия. Понимание молекулярных механизмов опухолевого роста позволило пролить свет на различия, дающие теоретические и практические основания для выделения классификационных категорий папиллярного и фолликулярного, доброкачественного и злокачественного типов новообразований. Вместе с тем остаются дискуссионными вопросы относительной диагностической значимости формирования опухолью сосочковых структур и установления особых изменений ядер опухолевых клеток, характеризующих папиллярную карциному. Для высокодифференцированных инкапсулированных опухолей фолликулярного строения капсулярная и/или сосудистая инвазия остается главным диагностическим критерием злокачественности. Камнем преткновения прошлого издания классификации стали категории инкапсулированных опухолей фолликулярного строения, занимающих промежуточное положение между фолликулярными аденомами и фолликулярными карциномами («фолликулярные новообразования неопределенного злокачественного потенциала»), фолликулярными аденомами и фолликулярным вариантом папиллярного рака («высокодифференцированные новообразования неопределенного злокачественного потенциала»), которые были лишь упомянуты, но не рекомендованы в качестве категорий для широкого использования [3]. Напротив, эксперты ВОЗ справедливо рекомендовали проводить тщательное гистологическое исследование адекватного количества образцов опухолевой ткани, особенно периферических отделов инкапсулированных новообразований фолликулярного строения, с целью получения оснований для более категоричного заключения о доброкачественном и злокачественном характере опухоли. Вместе с тем категории пограничных опухолей («серой зоны», или опухолей неопределенного злокачественного потенциала) используют в классификациях новообразований других органов. В новой классификации опухолей ЩЖ принципиальный вопрос о том, являются ли пограничные опухоли отдельными категориями (должны ли быть классифицированы как карциномы или как новообразования с низким злокачественным потенциалом), получил свое дальнейшее развитие. В разделе классификации, озаглавленном «другие инкапсулированные опухоли щитовидной железы фолликулярного строения», после соответствующего предисловия, сделанного J.K.C. Chan, Y.E. Nikiforov, G. Tallini, выделены две категории опухолей неопределенного злокачественного потенциала («фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала» и «высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала») и одна новая категория пограничных опухолей, названная «неинвазивная фолликулярная опухоль с изменениями ядер опухолевых клеток папиллярного типа» (non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features). Последней из перечисленных категорий в предыдущей гистологической классификации не было, в новой номенклатуре опухолей ей присвоен код 8349/1. Следует заметить также, что ранее гиалинизирующая трабекулярная опухоль была отнесена в группу аденом и аналогичных им опухолей с гистологическим кодом 8336/0, что означало доброкачественность новообразования. В новой классификации «гиалинизирующая трабекулярная опухоль» поименована отдельно после фолликулярной аденомы и имеет код 8336/1, что означает неуточненный, неопределенный злокачественный потенциал или пограничную опухоль. В табл. 1 представлена

Таблица 1. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы ВОЗ, 2017 Примечание. *Морфологический код Международной классификация «Онкология» (ICD-0). Код потенциала злокачественности: 0 — для доброкачественных опухолей, 3 — для злокачественных опухолей, 1 — для пограничных или опухолей неопределенной злокачественности. новая гистологическая классификация ВОЗ опухолей ЩЖ.

Кроме выделения группы «другие инкапсулированные опухоли фолликулярного строения», состоящей из трех категорий с соответствующими классификационными кодами, а также изменения гистологического кода «гиалинизирующая трабекулярная опухоль», выделен ряд гистологических вариантов папиллярного, фолликулярного рака и отдельно онкоцитарных (Гюртле-клеточных) опухолей.

Представляется целесообразным остановиться подробнее на наиболее распространенных диагностических категориях, интерпретация которых претерпела изменения по сравнению с предыдущим изданием классификации.

Фолликулярная аденома определена как доброкачественная инкапсулированная неинвазивная опухоль, демонстрирующая признаки фолликулярно-клеточной дифференцировки при отсутствии изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярной карциномы. В отличие от гиперпластического неопухолевого узлового поражения фолликулярная аденома характеризуется моноклональным клеточным составом. В связи с тем что без молекулярно-генетического исследования установить клональность затруднительно, возникают трудности дифференциальной диагностики аденомы и гиперпластических неопухолевых узловых образований. Многие патологоанатомы при многоузловом поражении ЩЖ не ставят диагноз аденомы, а лишь констатируют наличие гиперпластического процесса и отсутствие признаков злокачественности. Гистологическое исследование позволяет установить опухоль, окруженную собственной фиброзной капсулой. Строение аденом широко варьирует: нормо-, макро-, микрофолликулярное, солидное и трабекулярное. В одной опухоли могут быть представлены несколько структурных компонентов. Редко аденомы имеют сосочковое и инсулярное строение. В пояснительном тексте новой классификации упомянуты следующие варианты аденом: гиперфункционирующая (токсическая или горячая) аденома, аденома с сосочковой гиперплазией, липоаденома (аденолипома), аденома с уродливыми ядрами, перстневидно-клеточная аденома, светлоклеточная аденома, веретеноклеточная аденома, черная фолликулярная аденома (у пациентов, получавших лечение миноциклином). В новой классификации нет упоминания о ранее использовавшемся и вводившем в заблуждение клиницистов термине «атипическая аденома». Онкоцитарные (Гюртле-клеточные) аденомы выделены в отдельную категорию Гюртле-клеточных опухолей (Гюртле-клеточная аденома и Гюртле-клеточная карцинома). При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки иммунореактивны с антителами к цитокератинам, тиреоглобулину, TTF-1, PAX8, но негативны с антителами к кальцитонину, CEA, нейроэндокринным маркерам. Индекс мечения пролиферирующих клеток Ki-67 обычно составляет менее 5%. Реакции с антителами к галектину-3, HBME-1 и CITED редко бывают позитивными. Молекулярно-генетический профиль 30% аденом характеризуется соматическими мутациями генов семейства RAS. «Горячей точкой» мутаций NRAS и HRAS является кодон 61, менее часты соматические мутации гена KRAS. В отличие от фолликулярных карцином клетки аденом реже имеют структурные перестройки PAX8/PPARG. Мутации TSHR и GNAS обнаружены в клетках фолликулярных аденом с признаками повышенной функциональной активности.

Гиалинизирующая трабекулярная опухоль — новообразование, развивающееся из фолликулярного эпителия и состоящее из трабекулярных структур, образованных полигональными и вытянутой формы клетками. Трабекулы перемежаются с интра- и межтрабекулярно расположенным гиалиновым материалом, имеющим разную степень выраженности. В новой классификации опухоль отнесена к группе пограничных новообразований низкого или неопределенного злокачественного потенциала. Средний возраст пациентов составляет 50 лет, хотя описаны наблюдения у лиц 28—30-летнего возраста, при этом преобладают пациенты женского пола. Гиалинизирующая трабекулярная опухоль может возникать на фоне хронического тиреоидита, иногда встречается вместе с папиллярным раком, многоузловым зобом. Гистологическое исследование выявляет однотипное трабекулярно-альвеолярное строение опухоли, которая состоит из клеток вытянутой формы, среднего и крупного размера, с мелкогранулярной, ацидофильной или амфофильной цитоплазмой с наличием внеклеточного эозинофильного вещества (гиалина), характеризующегося положительной ШИК-реакцией. Ядра опухолевых клеток с узурами, псевдовключениями и мелкими ядрышками (похожи на ядра клеток папиллярного рака), митозы редки. Опухолевые трабекулы окружены нежной фиброваскулярной стромой. Окраска на амилоид отрицательная. Клетки опухоли экспрессируют тиреоглобулин, TTF-1, но не экспрессируют кальцитонин. Экспрессия маркеров, используемых для оценки злокачественного потенциала (галектин-3, цитокератин-19 и HBME-1), может наблюдаться в клетках до 50% опухолей. Характерной для гиалинизирующей трабекулярной опухоли является мембранная экспрессия MIB1 (Ki-67) в отличие от ядерной, обычно используемой для оценки индекса пролиферативной активности. Следует заметить, что мембранная экспрессия Ki-67 отмечена лишь при отсутствии высокотемпературной демаскирующей обработки срезов, применяемой с целью восстановления антигенных детерминант после воздействия фиксирующих растворов. Молекулярно-генетические исследования, установившие наличие структурных перестроек хромосом с формированием химерных генов RET/PTC1 в половине наблюдений гиалинизирующих трабекулярных опухолей, позволили высказать предположение о возможной связи с аналогичными молекулярными механизмами развития папиллярного рака, однако не было получено дальнейшего подтверждения указанной гипотезы, равно как пока не зарегистрировано мутаций BRAF или RAS в клетках гиалинизирующей трабекулярной опухоли. Несмотря на благоприятный прогноз у большинства пациентов после хирургического лечения, в англоязычной литературе представлены очень редкие описания метастазирования опухоли в регионарные лимфатические узлы и лишь одно наблюдение метастазов в ткань легкого [4].

Другие инкапсулированные опухоли фолликулярного строения (рис. 1).

Рис. 1. Сомнительные признаки капсулярной инвазии опухолей фолликулярного строения. а — фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала; б — высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала. Здесь и на рис. 2, 3: окраска гематоксилином и эозином. а — ×60; б — ×100. Новое издание Классификации ВОЗ рекомендует следующую номенклатуру инкапсулированных опухолей ЩЖ фолликулярного строения (табл. 2). Таблица 2. Критерии диагностики инкапсулированных опухолей щитовидной железы фолликулярного строения Дифференциальная диагностика осуществляется в зависимости от наличия или отсутствия критериев изменений ядер опухолевых клеток, характерных для папиллярного рака, и признаков капсулярной и/или сосудистой инвазии. Трудности дифференциальной диагностики вызваны тем, что не во всех инкапсулированных фолликулярных новообразованиях изменения ядер опухолевых клеток, характерные для папиллярной карциномы, могут быть настолько очевидными, чтобы считать их достаточными для диагноза фолликулярного варианта папиллярного рака, а признаки капсулярной и/или сосудистой инвазии абсолютно бесспорными для диагноза фолликулярной карциномы. В связи с этим в новой классификации предложено выделять группу опухолей ЩЖ, занимающую промежуточное положение между фолликулярной аденомой и фолликулярной карциномой (отсутствуют изменения ядер опухолевых клеток, характерные для папиллярной карциномы, а признаки капсулярной и/или сосудистой инвазии сомнительные, недостаточные для диагностики фолликулярной карциномы). Эксперты ВОЗ решили использовать ранее предложенный Международной панелью патологов Чернобыльского банка ткани [5] термин «фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала» для указанной категории новообразований (см. рис. 1, а). Вторая пограничная группа инкапсулированных опухолей фолликулярного строения занимает промежуточное положение между фолликулярной аденомой и фолликулярным вариантом папиллярной карциномы (инкапсулированные или хорошо отграниченные фолликулярные опухоли с очевидными или сомнительными для папиллярного рака изменениями ядер опухолевых клеток). В соответствии с ранее действовавшей классификацией опухолей ЩЖ независимо от наличия или отсутствия капсулярной и/или сосудистой инвазии опухоли при очевидных признаках изменений ядер опухолевых клеток следовало диагностировать фолликулярный вариант папиллярной карциномы. Однако оценка изменений ядер опухолевых клеток достаточно субъективна, и это было показано при анализе вариабельности сделанных заключений разными патологами при исследовании указанной категории опухолей, особенно инкапсулированного фолликулярного варианта папиллярной карциномы. Для категории опухолей с сомнительными в отношении папиллярного рака изменениями ядер опухолевых клеток, отсутствующими или сомнительными признаками капсулярной инвазии ранее Международной панелью патологов Чернобыльского банка тканей [5] было предложено использовать термин «высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала», который сохранен в перечне новообразований новой классификации (см. рис. 1, б). Кроме того, недавно показано, что неинвазивный инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы (опухоли с очевидными для папиллярного рака изменениями ядер опухолевых клеток) имеет безрецидивное клиническое течение и молекулярные признаки, сходные с фолликулярными новообразованиями, что отличает его от обычного папиллярного рака [6]. Было предложено изменить названия этой категории опухолей на «неинвазивную фолликулярную опухоль с ядрами папиллярного типа», прекратив использовать слова «карцинома» с тем, чтобы избежать излишней «агрессивности» хирургической тактики (в большинстве случаев достаточно гемитиреоидэктомии) и проведения адъювантной радиойодтерапии, как это порой выполнялось после тотальной тиреоидэктомии, несмотря на доброкачественное течение опухолевого процесса. В соответствии с новой классификацией ВОЗ термин «неинвазивная фолликулярная опухоль щитовидной железы с ядрами папиллярного типа» выделен в отдельную категорию, которую ранее именовали «инкапсулированный фолликулярный вариант папиллярной карциномы» (при очевидных признаках ядерных изменений, характерных для папиллярного рака) и «высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала» (при очаговых, сомнительных, недостаточно выраженных признаках ядерных изменений). Термин «высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала» решено использовать в новой классификации только для той категории опухолей, в которых имеются сомнительная капсулярная инвазия, сомнительные или очевидные изменения ядер опухолевых клеток, характерные для папиллярной карциномы. Следовательно, опухоли ЩЖ неопределенного злокачественного потенциала представляют собой инкапсулированные или хорошо отграниченные новообразования фолликулярного строения с сомнительными признаками капсулярной и/или сосудистой инвазии независимо от наличия или отсутствия изменений ядер папиллярного типа. Фолликулярная опухоль неопределенного злокачественного потенциала (follicular tumor of uncertain malignant potential — FT-UMP) устанавливается в случаях инкапсулированных и хорошо отграниченных опухолей из клеток фолликулярного эпителия без изменений ядер папиллярного типа, но с сомнительной капсулярной и/или с сомнительной васкулярной инвазией. Высокодифференцированная опухоль неопределенного злокачественного потенциала (well differentiated tumor of uncertain malignant potential — WDT-UMP) устанавливается в случаях хорошо отграниченных опухолей из фолликулярного эпителия с повсеместно или очагово представленными изменениями ядер опухолевых клеток папиллярного типа с наличием сомнительных признаков капсулярной и/или сомнительных признаков сосудистой инвазии. В случаях, если в «высокодифференцированных опухолях неопределенного злокачественного потенциала» исключены капсулярная и сосудистая инвазия, следует устанавливать диагноз «неинвазивная фолликулярная опухоль щитовидной железы с ядрами папиллярного типа (non—invasive follicular thyroid neoplasm with papillary—like nuclear features — NIFTP)». По-видимому, следует более подробно остановиться на гистологических признаках этой новой категории NIFTP (рис. 2), Рис. 2. Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа, ×100. учитывая, что характеристика категорий FT-UMP и WDT-UMP ранее уже была представлена на страницах руководств и периодических журнальных публикаций. Для установления диагноза NIFTP необходимы: 1) четкая капсула опухоли или четкая граница с неизмененной тканью ЩЖ; 2) отсутствие инвазивного роста опухоли; 3) фолликулярный тип роста: не допускается более 1% папиллярных структур, псаммомные тельца должны отсутствовать; 4) ядерные признаки папиллярной карциномы. К ядерным признакам папиллярной карциномы относятся: 1) изменение размера и формы: укрупнение, напластование, тесное расположение, вытянутая форма; 2) изменение контуров ядерной мембраны: неправильные контуры, появление ядерных борозд и складок, псевдовключений; 3) изменение характеристики ядерного хроматина: просветление с маргинацией и приобретение ядрами стекловидности. Для опухолей категории NIFTP должны быть представлены по крайней мере две из трех указанных групп признаков. Если каждой из трех групп присваивать баллы от 0 до 1, то для установления диагноза NIFTP необходимо суммарное количество баллов, равное 2 или 3. Критериями исключения диагноза NIFTP служат: наличие более чем 30% компонента опухоли солидного, трабекулярного или инсулярного строения, высокая митотическая активность (более 3 фигур митоза на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа), наличие очагов некроза опухоли. Опухоли, включенные в категорию FT-UMP, как правило, по иммунофенотипу не отличаются от фолликулярных аденом, а опухоли WDT-UMP могут быть позитивны в реакциях с антителами к галектину-3, HBME-1, цитокератину-19 [7], что их сближает с опухолями, отнесенными к категориям NIFTP и фолликулярного варианта папиллярного рака. Молекулярно-генетический профиль FT-UMP, WDT-UMP, NIFTP, характеризующийся присутствием точечных мутаций генов семейства RAS, редко структурных перестроек хромосом с формированием PAX8-PPARG (FT-UMP), RET-PTC1 (для WDT-UMP) и отсутствием мутаций BRAF V600E, аналогичен генетическому профилю фолликулярных и имеющих фолликулярное (непапиллярное) строение опухолей. Прогноз у пациентов с FT-UMP и WDT-UMP, как правило, благоприятный, но требуется дополнительное более долгосрочное наблюдение для получения доказательной базы отсутствия рецидивов и метастазов пограничных опухолей с наличием сомнительных признаков капсулярной и/или сосудистой инвазии [7]. Прогноз безрецидивной выживаемости пациентов с NIFTP при условии полного хирургического удаления опухолей и тщательного исследования новообразований с исключением капсулярной и/или сосудистой инвазии благоприятный [6].

Папиллярная карцинома — это злокачественная эпителиальная опухоль, демонстрирующая фолликулярно-клеточную дифференцировку и ряд признаков, касающихся изменений ядер опухолевых клеток (рис. 3).

Папиллярная карцинома с фиброматозом (фасциитоподобной стромой) отличается обильно развитым стромальным компонентом, настолько выраженным, что опухоль напоминает узловатый фасциит, фиброматоз и другие пролиферативные миофибробластические процессы. Солидно-трабекулярный вариант не является необычным для папиллярной карциномы, демонстрирует солидную и/или трабекулярную картину роста, чаще встречающуюся в опухолях детской возрастной группы. Термин «солидный вариант» должен быть использован, если вся или часть опухоли не относится к другим вариантам, имеющим солидную, трабекулярную или инсулярную картину роста. Солидный вариант составляет всего 1—3% папиллярного рака у взрослых лиц по сравнению с более высокими показателями распространенности среди карцином у детей, особенно подвергшихся действию радиации. Эти опухоли чаще ассоциированы с хромосомными аберрациями, приводящими к перестройкам типа RET/PTC3 в детских и облученных популяциях. Этот вариант должен быть отличим патологоанатомами от низкодифференцированной карциномы, которая имеет аналогичный тип роста, но характер клеток иной (отсутствуют признаки папиллярной карциномы), присутствуют некроз и высокая митотическая активность.

Веретеноклеточный вариант папиллярной карциномы. Изредка папиллярная карцинома демонстрирует наличие очагов веретеноклеточной метаплазии. Эпителиальная природа этих клеток подтверждается иммуноэкспрессией цитокератинов и TTF-1. Веретенообразные клетки не связаны с кровоизлиянием или гемосидерином, и форма зоны опухолевого роста не имеет географически четкой конфигурации, что отличает истинные веретеноклеточные участки папиллярных карцином от реактивных изменений после тонкоигольных биопсий. В отличие от недифференцированного рака при веретеноклеточном варианте клетки выглядят менее злокачественно, отсутствуют некроз и фигуры митоза.

Светлоклеточный вариант — очень необычный, часто сочетается с оксифильно-клеточным. Этот вариант следует дифференцировать от светлоклеточного варианта медуллярной (С-клеточной) карциномы, интратиреоидной локализации гиперпластических процессов околощитовидной железы, метастазов светлоклеточного почечно-клеточного рака. Полезными иммуногистохимическими маркерами дифференциальной диагностики являются TTF-1, хромогранин А, синаптофизин, гормон околощитовидной железы, эпителиальный мембранный антиген, RCC. Уортино-подобный вариант папиллярной карциномы отличается увеличенными в размере клетками с эозинофильной цитоплазмой и выраженной лимфоидной инфильтрацией стромы. Опухоль возникает в ЩЖ с тиреоидитом Хашимото. Строение напоминает одноименную опухоль слюнной железы. Прогноз не отличается от такового при обычном классическом папиллярном раке с аналогичным размером опухоли и стадией опухолевого роста.

Фолликулярная карцинома — это злокачественная опухоль, возникающая из фолликулярного эпителия, в которой отсутствуют признаки изменений ядер опухолевых клеток, характерные для папиллярной карциномы. Опухоль обычно инкапсулирована и имеет признаки инвазивного роста. Онкоцитарные карциномы классифицируются отдельно. Выделены следующие категории фолликулярных карцином: минимально инвазивная; инкапсулированная ангиоинвазивная; и широкоинвазивная, которая имеет аналогичный с фолликулярной карциномой без дополнительного уточнения (БДУ) гистологический код. Непременным признаком фолликулярной карциномы является инвазивный рост. Для минимально инвазивной карциномы характерна лишь капсулярная инвазия. Большинство авторов капсулярной инвазией считают лишь пенетрацию опухоли сквозь всю толщу собственной капсулы. Неровные контуры внутренней границы капсулы, выпячивание структур опухоли в сторону собственной капсулы или наличие опухолевых гнезд среди волокон фиброзной капсулы не могут служить достаточными признаками инвазивного роста. Разрыв капсулы вследствие хирургических манипуляций, предоперационной тонкоигольной биопсии и/или перекручивание края опухоли по периферии гистологического среза не равнозначны инвазивному росту. Минимальная капсулярная инвазия, как правило, имеет грибовидную форму. Для инкапсулированной ангиоинвазивной карциномы должна быть установлена сосудистая инвазия, т. е. бесспорная инвазия с наличием связи опухолевых структур с сосудистой стенкой, присутствием эндотелиальных клеток на периферии опухолевых тромбов в просветах сосудов собственной капсулы или за ее пределами. Наличие свободно расположенных опухолевых клеток в просветах тонкостенных сосудов в толще опухоли не является признаком сосудистой инвазии и злокачественного потенциала. Полагают, что наличие в опухоли менее 4 очагов сосудистой инвазии ассоциировано с лучшим прогнозом по сравнению с опухолями, имеющими более распространенную сосудистую инвазию. Широкоинвазивные карциномы демонстрируют распространенную инвазию в окружающую ткань ЩЖ и экстратиреоидный рост в прилежащие мягкие ткани. Широкоинвазивные карциномы, особенно с солидным и трабекулярным типами роста, по сравнению с инкапсулированными ангиоинвазивными имеют менее благоприятный прогноз. Тем не менее следует отличать этот вариант от низкодифференцированных карцином, равно как от солидно-трабекулярного варианта папиллярной карциномы. В новой классификации фолликулярных карцином выделен светлоклеточный вариант (с наличием более 50% светлых клеток). Появление светлых клеток в опухоли связывают с накоплением в их цитоплазме гликогена, липидов, муцина, тиреоглобулина или с расширением и гипертрофией митохондрий и комплекса Гольджи. К другим вариантам отнесены перстневидно-клеточный вариант, фолликулярная карцинома с гломерулярным типом роста, веретеноклеточный вариант.

Гюртле-клеточные (онкоцитарные) опухоли — опухоли (обычно инкапсулированные) состоят из онкоцитов. Неинвазивные онкоцитарные опухоли классифицируют как Гюртле-клеточные аденомы, а при наличии капсулярной и/или сосудистой инвазии — как Гюртле-клеточные карциномы.

Низкодифференцированная карцинома — фолликулярно-клеточная опухоль, занимающая морфологически и по своим биологическим особенностям промежуточное положение между дифференцированным (фолликулярным и папиллярным) и недифференцированным (анапластическим) раком. Алгоритм диагностики низкодифференцированной карциномы предложен на международном рабочем совещании патологов в Турине, Италия, в 2007 г. Кратко он состоит в том, что злокачественные опухоли ЩЖ из фолликулярного эпителия, имеющие солидное, трабекулярное или инсуляр

Источник