письменное заявление о выборе медицинской организации образец

Как заполнить заявление о прикреплении к поликлинике

Заявление на прикрепление ребенка к поликлинике — это документ, где родители указывают данные, необходимые для обслуживания в конкретной медицинской организации. Законом разрешается менять место получения медико-санитарной помощи один раз в год (исключение — переезд).

Прикрепление к поликлинике

Прикрепляются к поликлинике и получают медицинское обслуживание по прописке (по месту жительства). Возможно прикрепление не по месту жительства, когда человек желает обслуживаться в другой поликлинике, а не той, которая обслуживает территорию, где он проживает. В этом случае следует помнить, что поликлиника вправе отказать в прикреплении не по месту жительства, если она переполнена. Если вы прикрепились к поликлинике не по месту проживания, будьте готовы, что возникнут трудности в вызове врача на дом. Для тех, кто меняет одно медицинское учреждение на другое, нет необходимости писать заявление на открепление от поликлиники, сведения обновляются автоматически, без участия пациента.

Менять поликлинику разрешено не чаще одного раза в год. Исключение из правила: переезд на новое место жительства (эта причина указывается в заявлении на прикрепление).

Как прикрепляются взрослые

Чтобы взрослому обслуживаться в поликлинике, он обращается туда лично с пакетом документов или подает заявление удаленно (доступно для Москвы, на портале mos.ru).

Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:

Как прикрепляют детей

Чтобы прикрепить ребенка к поликлинике, родители обращаются лично в регистратуру или удаленно подают заявление (доступно для Москвы, на портале mos.ru).

Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:

Как правильно составить заявление на прикрепление

Бланк на прикрепление берут в регистратуре поликлиники, к которой хотят прикрепиться. Первую часть бумаги заполняет заявитель, а последнюю часть — решение о прикреплении — заполняют сотрудники больницы.

Заявление на прикрепление взрослого

Так выгладит образец заявления о прикреплении к поликлинике взрослого:

Руководителю медицинской организации

о выборе медицинской организации

дата рождения________________, место рождения__________________________________,

гражданство ____________________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)

№_______________________, выдан страховой медицинской организацией______________

«____» ____________________ года.

Место регистрации:_____________________________________, дата регистрации__________.

Место жительства (пребывания):___________________________________________________.

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации____________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия______№__________,

выдан «_____»______________ 20___ года

(наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач__________________

Отказать в прикреплении в связи с ________________________________________________

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки

Источник

Приложение. Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Порядок
выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

1. Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

ГАРАНТ:

См. порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1342н

2. Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.

1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

3) информация о гражданине:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;

место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);

4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):

фамилия, имя, отчество (при наличии);

отношение к гражданину;

данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;

5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

5. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

полис обязательного медицинского страхования;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»*:

удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации**;

полис обязательного медицинского страхования;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

полис обязательного медицинского страхования;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

полис обязательного медицинского страхования;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность***;

полис обязательного медицинского страхования;

8) для представителя гражданина, в том числе законного:

документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;

6. При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

7. После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

8. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

9. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

ГАРАНТ:

Решением Верховного Суда РФ от 9 июня 2015 г. N АКПИ15-517, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 15 сентября 2015 г. N АПЛ15-354, пункт 10 настоящего Порядка признан не противоречащим действующему законодательству

10. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

ГАРАНТ:

Решением Верховного Суда РФ от 9 июня 2015 г. N АКПИ15-517, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 15 сентября 2015 г. N АПЛ15-354, пункт 11 настоящего Порядка признан не противоречащим действующему законодательству

11. После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

12. Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи.

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

14. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

15. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

16. В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

* Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29).

** Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 г. N 452 «Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 февраля 2008 г. N 11209).

*** Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2010, N 52, ст. 7000).

Источник

ФФОМС от 19.01.2017 N 454/30-3/и «Образец заявления о выборе (замене) СМО»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 19 января 2017 г. N 454/30-3/и

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. N 803н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный N 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.

1) выбором страховой медицинской организации;

2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года;

3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства;

4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

1) в форме бумажного бланка;

2) в форме пластиковой карты с электронным носителем;

3) в составе универсальной электронной карты гражданина

4) отказ от получения полиса

(нужное отметить знаком «V»)

1) работающий гражданин Российской Федерации;

2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

4) работающее лицо без гражданства;

5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

6) неработающий гражданин Российской Федерации;

7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин;

9) неработающее лицо без гражданства;

10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

13) должностное лицо Комиссии;

14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации.

лицо без определенного места жительства

2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении:

(нужное отметить знаком «V»)

При заполнении заявления исправления не допускаются.

Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

Поле обязательное для заполнения.

Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

Отмечается знаком «V».

Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

Источник

Письменное заявление о выборе медицинской организации образец

II. Порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой

медицинской организации застрахованным лицом и заявления

о сдаче (утрате) полиса обязательного

3. В соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона застрахованные лица имеют право на выбор или замену страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном настоящей главой.

6. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации должно содержать следующие сведения:

1) о застрахованном по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Федеральным законом лице:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

С 01.04.2019 вместо страхового свидетельства выдается документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета. Ранее выданные свидетельства СНИЛС сохраняют свое действие и обмену не подлежат (ФЗ от 01.04.2019 N 48-ФЗ).

данные документа, удостоверяющего личность;

категорию застрахованного лица;

2) о представителе застрахованного лица (в том числе законном представителе):

фамилию, имя, отчество (при наличии);

отношение к застрахованному лицу;

серию и номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе;

3) наименование страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

4) наименование страховой медицинской организации, в которой лицо застраховано на дату подачи заявления (при подаче заявления в иную организацию);

6) об отказе от получения полиса;

Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165; 2016, N 27, ст. 4219.

8) адрес электронной почты (при наличии).

7. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в соответствии с частью 5 статьи 16 Федерального закона подается лично или через своего представителя:

непосредственно в страховую медицинскую организацию (иную организацию) в письменной форме;

Постановление Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2011 г. N 977 «О федеральной государственной информационной системе «Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7284; 2013, N 5, ст. 377; N 45, ст. 5807; N 50, ст. 6601; 2018, N 28, ст. 4234; N 49, ст. 7600).

Положение о Федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24 октября 2011 г. N 861 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 44, ст. 6274; N 49, ст. 7284; 2013, N 45, ст. 5807; 2014, N 50, ст. 7113; 2015, N 1, ст. 283; N 8, ст. 1175; 2017, N 20, ст. 2913; N 23, ст. 3352; N 32, ст. 5065; N 41, ст. 5981; N 44, ст. 6523; 2018, N 8, ст. 1215; N 15, ст. 2121; N 25, ст. 3696; N 40, ст. 6142).

10. При подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в письменной форме заявление заверяется подписью представителя страховой медицинской организации (иной организации), уполномоченного руководителем страховой медицинской организации (иной организации) на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, а также печатью страховой медицинской организации (иной организации), при наличии печати.

11. При подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме через официальный сайт территориального фонда или посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) принятое заявление заверяется усиленной квалифицированной электронной подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного руководителем страховой медицинской организации на прием заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации.

12. При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме через официальный сайт территориального фонда территориальный фонд направляет заявителю подтверждение приема заявления в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в заявлении.

13. При принятии заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) территориальный фонд направляет заявителю подтверждение приема заявления в форме электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).

14. Сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением следующих документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, или их заверенных копий:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348, N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557; 2018, N 1, ст. 82; N 53, ст. 8454.

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

8) для представителя застрахованного лица:

доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации;

9) для законного представителя застрахованного лица:

документ, удостоверяющий личность;

документ, подтверждающий полномочия законного представителя.

15. В случае подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации в электронной форме через официальный сайт или посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) представляются следующие верифицированные сведения из документов застрахованного лица:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

серия и номер свидетельства о рождении;

серия и номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

серия и номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность;

3) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

серия и номер документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

номер и дата принятия решения о выдаче вида на жительство;

4) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

серия и номер документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

номер и дата принятия решения о разрешении на временное проживание;

17. Для выбора или замены страховой медицинской организации иностранный гражданин, указанный в пункте 16 настоящих Правил, лично либо через своего представителя обращается в выбранную страховую медицинскую организацию (иные организации), с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, которое должно содержать следующие сведения о застрахованном лице:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

серию, номер паспорта иностранного гражданина либо иного документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе;

сведения о месте пребывания с указанием срока пребывания;

серию и номер документа, подтверждающего отнесение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации;

18. Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации оформляется иностранными гражданами, указанными в пункте 16 настоящих Правил, в письменной форме и подается непосредственно в страховую медицинскую организацию.

19. Сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом иностранными гражданами, указанными в пункте 16 настоящих Правил, подтверждаются предъявлением следующих документов или их заверенных копий, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания;

2) для членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

документ, подтверждающий отнесение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.

22. В соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 16 Федерального закона в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

23. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация в соответствии с частью 7 статьи 16 Федерального закона обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении.

24. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении в соответствии с частью 17 статьи 38 Федерального закона застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации в другую страховую медицинскую организацию (иную организацию).

26. В соответствии с частью 3 статьи 49.1 Федерального закона граждане Российской Федерации, указанные в части 1 статьи 49.1 Федерального закона (за исключением проходящих военную службу по призыву), обязаны сдать полис или сообщить о его утрате путем подачи заявления о сдаче (утрате) полиса в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.

Заявление о сдаче (утрате) полиса подается в письменной форме и должно содержать следующие сведения:

1) о застрахованном лице:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

данные документа, удостоверяющего личность;

2) о представителе застрахованного лица:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

отношение к застрахованному лицу;

данные документа, удостоверяющего личность;

3) номер полиса (указывается только при сдаче полиса).

27. С заявлением о сдаче (утрате) полиса предъявляются следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

3) полис (представляется только при сдаче полиса).

Источник