отношение к процедурам в истории болезни
Составляющая стандарт-схемы :
2. Субъективные и объективные обследования.
4. Лист динамической оценки пациента.
1. Наименование лечебного учреждения___________________________
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________
5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
6. Место работы, профессия или должность ________________________
7. Кем направлен больной _______________________________________
8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
9. Врачебный диагноз __________________________________________
1 этап – обследование (сбор данных)
Мнение больного о своем состоянии ______________________________
Ожидаемый результат __________________________________________
Источник информации (подчеркнуть)
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________
Объективные исследования ( нужное подчеркнуть)
— в настоящий момент
— когда началось заболевание
— лечение, его эффективность
— условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)
— условия труда, окружающая среда
— перенесенные заболевания, операции
— сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста
— гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)
непереносимость лекарств _______________________________
непереносимость бытовой химии __________________________
— особенности питания (что предпочитает)
— курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)
— отношение к алкоголю (подчеркнуть)
не употребляет, умерено, избыточно
— образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
(роль в семье, в школе)
— наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Состояние кожи и слизистых
Тургор, влажность ____________________________________________
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты (пролежни) да нет _____________________________
Отеки да нет _____________________________
Возможность пациента обращаться да нет ______________________
Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Деформация скелета да нет ______________________
Деформация суставов да нет ______________________
Атрофия мышц да нет ______________________
Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________
Требуются снотворные да нет _______________________
Тремор да нет _______________________
Нарушение походки да нет _______________________
Парезы, параличи да нет _______________________
Глазные рефлексы _____________________________________________
Изменение голоса да нет _______________________
Число дыхательных движений __________________________________
Дыхание (глубокое, поверхностное)
Дыхание ритмичное да нет _____________________
Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсии грудной клетки:
Симметричность да нет _____________________
Кашель да нет _____________________
Мокрота да нет _____________________
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая
Запах (специфический) да нет _____________________
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
Число сердечных сокращений ___________________________________
Дефицит пульса _______________________________________________
АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________
Отеки, аритмия да нет _________________________________________
Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
Глотание: нормальное, затруднительное
Язык обложен да нет ______________________
Рвота да нет ______________________
Характер рвотных масс _________________________________________
Стул оформлен, запор, понос, недержание
(примеси: слизь, кровь, гной)
Обычной формы да нет ______________________
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит
Ассиметричен да нет ______________________
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)
Прозрачность да нет ____________________
Характер оволосения : мужской, женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской
Видимое увеличение щитовидной железы да нет __________________
Признаки акромегалии да нет __________________
Гинекомастия да нет __________________
3. Основные потребности человека ( нарушенное подчеркнуть):
дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться
4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями)
5. Работа по карте ХХХХХ процесса
6. Заполнение листа динамической оценки пациента.
7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
Отношение к процедурам в истории болезни
Фамилия, имя и отчество больного.
Дата и время поступления в клинику.
Диагноз: а) при поступлении.
б) клинический диагноз.
Жалобы больного при поступлении в клинику
Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-
ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-
го необходимо уточнить.
Развитие настоящего заболевания
Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их
развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;
ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-
болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,
интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и
др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-
дований, проводившееся лечение и его эффективность.
Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,
аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-
Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-
коголь). Хирургические операции. Травмы.
Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.
Жилищно-бытовые условия. Питание.
При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-
ченными от родственников, из медицинских документов.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или
Подкожный жировой слой.
Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,
Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.
Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и
терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и
пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.
Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.
Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).
Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.
Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-
тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения
больного (синдром Брунса).
Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-
нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-
геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-
Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с
окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.
Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-
сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-
та. Исследование праксиса, гнозиса.
I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-
мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.
Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного
нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).
III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-
мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-
дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-
лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.
V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней
челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность
точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-
рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и
VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-
лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,
зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом
«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-
деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-
тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-
та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.
IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при
произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи
(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-
щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого
неба, глоточный рефлекс.
XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика
грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.
XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в
сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция
при спонтанной речи, скороговорках.
Двигательные функции конечностей и туловища.
Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-
ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая
возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-
ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-
шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,
пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония
мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.
Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.
Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).
Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,
гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-
Припадки и судорожные подергивания.
Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.
Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-
тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-
зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-
ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,
средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный
L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,
аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.
Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-
лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-
ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.
Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,
сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-
ные рефлексы (симптом Янишевского).
Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.
Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-
ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения
складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в
лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного
нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому
типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.
Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-
равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые
отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.
Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-
кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.
Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-
ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-
дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.
Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-
ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения
и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.
Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные
Диагноз и его обоснование
Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-
раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-
агноз основного заболевания.
Этиология и патогенез.
Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-
генезе заболевания курируемого больного.
Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-
нение неврологического статуса. Назначения.
Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого
у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются
и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.
Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.
В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.
Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.
К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.
Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.
На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.
СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.
В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.
Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.
Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.
Глава 2. Сестринская история болезни
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения БМУ КОКБ
Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Козлов Николай Петрович
Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1
Место работы, профессия, должность пенсионер
Телефон экстренной связи тел. 26-45-01
Кем направлен поликлиника Курского района
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия
Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Требуется ли специальное положение в постели:
Дополнения/замечания сестры: _____________
Окраска кожных покровов и слизистых бледные
Частота дыхания 16 в мин
Глубина дыхания средней глубины
Ритм дыхания ритмичное
Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)
Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)
Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный
АД 180 / 100 мм рт.ст.
Пульс твердый, напряженный
Повышение артериального давления (гипертензия)
Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует)
Что предпочитает жареную, жирную пищу
Погрешности в диете: да нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)
Сухость во рту: да нет
Способность самостоятельно питаться: да нет
Дополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АД
Долженствующий вес 79 кг
Суточное потребление жидкости 1000 мл
Характер рвотных масс съеденной пищей
Зубные протезы: да нет
Нарушение жевания: да нет
Нарушение глотания: да нет
Гастростома: да нет
Дефицит знаний о рациональном питании, о диете
Кратность стула 1 раз в сутки
Характер стула (жидкий, оформленный)
Патологические примеси нет
Недержание кала: да нет
Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество 700 мл
Встает ночью: да нет
Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет
Дополнения/замечания сестры: _____________
Колостома (илеостома) нет
Вздутие живота: да нет
Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев)
Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница)
Постельный комфорт: да нет ______________
Дополнения/замечания сестры: _____________
Заботится ли о своей внешности да
Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да
Дополнения/замечания сестры: _____________
Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная)
Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет
Слизистые оболочки чистые
Запах изо рта: да нет
Белье (чистое, грязное)
Санитарная обработка (полная, частичная)
Чувство жара: да нет
Дополнения/замечания сестры: _____________
Температура тела 36,6°С
Алкоголь (избыточно) нет
Частые стрессовые ситуации: да нет
Отношение к болезни спокойное
Способность самостоятельно принимать лекарства есть
Потребность в информации имеется
Боль да, головная боль в затылочной области
Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа
Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет
Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике
Передвигается самостоятельно: да, нет
Передвигается с помощью без посторонней помощи
Ходит до туалета: да нет
Поворачивается в постели: да нет
Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
Семейное положение женат
Поддержка семьи: да нет
Поддержка вне семьи родственники
Трудности при общении нет
Дополнения/замечания сестры: _____________
Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)
Память соответствует возрасту
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
Досуг сельхозработы в огороде
Трудоспособность: да нет
Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения
Нарушение работоспособности и возможности отдыхать