парастернальная позиция по длинной оси правого желудочка используется при исследовании
Парастернальная позиция по длинной оси правого желудочка используется при исследовании
а) Сканирование вдоль длинной оси из парастернальной позиции датчика. При двумерной ЭхоКГ, выполняемой из парастернальной позиции по длинной оси, выявляют выраженное утолщение межжелудочковой перегородки, что приводит к уменьшению полости левого желудочка. Особенно выражено несоответствие между нормальной толщиной задней стенки левого желудочка и резко выраженным утолщением межжелудочковой перегородки. Гипертрофия начинается сразу под мембранозной частью межжелудочковой перегородки, которая резко выдается в выносящий тракт левого желудочка.
Кроме того, обе эндокардиальные поверхности межжелудочковой перегородки, обращенные в правый и левый желудочки, уже не параллельны друг другу, как это бывает у здоровых лиц.
б) Сканирование вдоль короткой оси из парастернальной позиции датчика. При выполнении ЭхоКГ из парастернальной позиции по короткой оси сердца, как правило, выявляют гипертрофию передней части межжелудочковой перегородки. Именно при исследовании в этой позиции очевидно, что при ГКМП гипертрофия не ограничивается одной лишь областью межжелудочковой перегородки, а может развиться и в соседних с ней участках миокарда задней и медиальной стенки, а также в других отделах левого желудочка.
Активные систолические движения гипертрофированных участков межжелудочковой перегородки и их утолщение во время систолы, как правило, отсутствуют: эти отделы гипо- или акинетичны, и их движения скорее носят пассивный характер.
В то же время глобальная сократительная функция левого желудочка может быть повышена, контрактильность неизмененных отделов левого желудочка резко увеличена, и размеры его полости быстро уменьшаются при сокращениях.
в) Сканирование в плоскости митрального клапана. При небольшом наклонении датчика, находящегося в парастернальной позиции и направленного вдоль поперечной оси сердца, в каудальном направлении на плоскость митрального клапана появляется изображение заднемедиальной и переднебоковой сосочковых мышц. У больных ГКМП они обычно гипертрофированы и смещены из обычного положения кпереди и медиально. Эхокардиография отчетливо подтверждает морфологические изменения в подклапанных структурах митрального клапана, типичные для ГКМП.
г) Сканирование из парастернальной позиции датчика. При сканировании из парастернальной позиции датчика уже во время диастолы отмечается выраженное сужение выносящего тракта левого желудочка, поэтому при тяжелых формах ГКМП полость левого желудочка в конце систолы резко уменьшена, а в тех случаях, когда плоскость сканирования проходит через верхушечный отдел или медиальные отделы левого желудочка, полость часто отсутствует.
д) Сканирование из апикальной четырехкамерной позиции датчика. Сканирование из апикальной четырехкамерной позиции наиболее информативно при двумерной ЭхоКГ, когда необходимо выяснить, имеется ли гипертрофия межжелудочковой перегородки. Именно в этой позиции удается непрерывно наблюдать за межжелудочковой перегородкой вдоль всей ее длины.
С одной стороны, при таком сканировании можно уточнить, гипертрофированы ли наряду с базальными отделами перегородки также и средние и верхушечные ее отделы, а с другой стороны, данная позиция датчика позволяет выяснить, не гипертрофирована ли одновременно с межжелудочковой перегородкой стенка правого желудочка, которая иногда может вызвать обструкцию выносящего отдела правого желудочка.
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.12.2019
Эхокардиография правого желудочка
Функция правого желудочка (ПЖ) на эхокардиографии
Эхокардиография помогает оценить функция правого желудочка, которая играет критическую роль при ряде врожденных и приобретенных сердечных заболеваний. Точное измерение функции правого желудочка важно для планирования лечения и прогнозирования прогноза. До недавнего времени функции правого желудочка уделялось меньше внимания, чем функции левого желудочка. Основными причинами были непонимание его важной роли в кровообращении и трудности в оценке его функции из-за сложной анатомии.
Эхокардиография играет роль в оценке объема и функции правого желудочка, но часто используется в сочетании с другими методами, такими как контрастная вентрикулография, радионуклидная вентрикулография, сверхбыстрая КТ и МРТ. Еще более точную оценку можно сделать, построив петли давление – объем ПЖ (обычно с использованием данных катетеризации сердца).
Клиническое значение функции правого желудочка с оценкой на эхокардиографии
Особенности оценки функции правого желудочка на эхокардиографии
Проводить измерение и оценку ПЖ на эхокардиографии сложно, потому что:
Несмотря на такие ограничения, для оценки размера и функции правого желудочка используются M-режим и 2-D эхокардиография. Лучшими ЭхоКГ доступами для ПЖ обычно являются:
Можно сделать оценки внутренних размеров ПЖ, толщины стенок и ФВ. Функция правого желудочка чувствительна к сократимости миокарда, преднагрузке и постнагрузке, а также к сократимости ЛЖ, вкладу межжелудочковой перегородки и внутриперикардиальному давлению. Анализ функции правого желудочка должен учитывать все эти факторы, а сама по себе ФВ может быть недостаточно чувствительным показателем к этим факторам. Правосторонняя сердечная недостаточность связана с расширенным гипокинетическим ПЖ. Если правый желудочек имеет такой же размер или больше, чем ЛЖ во всех позициях, то это отклонение от нормы. Обратите внимание, что даже в самых опытных руках адекватное эхокардиографическое исследование правого желудочка может быть получено только примерно у 50% пациентов. Новые методы трехмерного эхо-сигнала улучшили оценку структуры и функции ПЖ.
Парастернальная позиция по длинной оси правого желудочка используется при исследовании
The American Society of Echocardiography (ASE) опубликовало Рекомендации по количественной оценке размеров камер сердца, полученных с помощью М-модалыюй и двухмерной ЭхоКГ. Очень важно, чтобы метод количественной оценки был стандартизованным, поскольку размер камер характеризует функцию сердца и часто служит основанием для выбора тактики ведения пациентов. Рекомендуется, чтобы один и тот же диапазон нормальных значений размеров и объемов камер сердца использовался как при ТТЭхоКГ, так и при ЧПЭхоКГ.
Размер левого желудочка. Обычно размеры ЛЖ определяют при М-модальной ЭхоКГ на основе двухмерного изображения на уровне концов створок митрального клапана или папиллярных мышц из парастернального доступа. При отсутствии значимых нарушений регионарной сократимости для расчета общей ФВ ЛЖ можно использовать размеры ЛЖ, измеренные па уровне его середины. Утолщения задней стенки и межжелудочковой перегородки (от передней до задней границы) определяются на том же срезе в М-модальном режиме. Эти значения используют для расчета массы миокарда ЛЖ.
Размеры желудочка подлинной и короткой осям можно измерить, используя двухмерное изображение из парастернального доступа по длинной оси и апикального доступа. Конечный диастолический размер (КЛР) и конечный систолический размер (КСР) ЛЖ определяют на уровне концов створок МК как самый большой и самый малый размеры ЛЖ соответственно.
Размер правого желудочка. Дилатаиия ПЖ может быть первым признаком перегрузки ПЖ объемом или давлением. Хроническая перегрузка ПЖ давлением сопровождается утолщением стенки ПЖ вместе с дилатацией, тогда как при дисплазии ПЖ его стенка тонкая. Стенки ПЖ имеют толщина в норме 
Размер и объем левого предсердия. Традиционно размер ЛП определяют из парастерналыюй позиции по длинной оси в конце систолы ЛЖ. Однако размер ЛП может быть недооценен из парастернального доступа, поскольку ЛП может расширяться в продольном направлении. В связи с этим размер ЛП также следует измерять из апикального доступа (от края МК до задней стенки ЛП). Объем ЛП лучше характеризует размер ЛП и имеет большую прогностическую ценность. Существуют четыре метода определения объема ЛП: (а) метод вытянутого эллипса; (б) биплаповый метод оценки площадь-длина; (в) биплаповый метод Simpson; (г) при трехмерной ЭхоКГ.
Метод вытянутого эллипса требует измерения ЛП из парастерналыюй позиции по длинной оси (D1) и апикальной четырехкамерной позиции (D2 и D3), из которых объем ЛП рассчитывается как произведение Dl x D2 х D3 х 0,523. Биплаповый метод площадь-длина требует измерения площади ЛП из двух ортогональных срезов из апикального доступа (А1 и А2) и длины ЛП (L); объем ЛП рассчитывают как (0,85 х Al x A2)/L.
При измерении длины левого предсердия из двух апикальных срезов для расчета объема ЛП берут меньшую из них. Объем ЛП, рассчитанный по метолу вытянутого эллипса, обычно на 5-10 мл меньше, чем по бипланоному метолу площаль-длина. Хотя объем ЛП может быть определен по бипланоному методу Simpson или при трехмерной ЭхоКГ, ASE рекомендован только метод площадь-длина. Влияние площади поверхности тела на объем ЛП корригируют с помощью деления второго показателя на первый и расчета индекса объема ЛП. Нормальное значение индекса объема ЛП для всех возрастных групп составляет 22 + 6 мл/м2.
Размер и объем левого предсердия нужно определять для оценки давления в ЛП, диастолической функции и прогноза.
Возможности трансторакальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца (клинические наблюдения)
УЗИ аппарат RS85
Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.
Введение
К редким врожденным порокам сердца относится корригированная транспозиция магистральных сосудов (КТМС), частота которой составляет 0,4-1,2% от всех врожденных пороков сердца.
Анатомическая сущность порока заключается в том, что в результате бульбовентрикулярной инверсии при нормальном положении сердца морфологически правый желудочек располагается слева, от него отходит аорта, занимающая левостороннее положение. Левый желудочек располагается справа, от него отходит легочная артерия, находящаяся справа от аорты. При этом гемодинамика корригирована тем, что морфологически левый желудочек сообщается посредством двустворчатого клапана с правым предсердием и в него поступает венозная кровь, а правый желудочек сообщается посредством трехстворчатого клапана с левым предсердием и в него поступает артериальная кровь [2].
На основании клинико-анатомических особенностей выделяют 3 вида корригированной транспозиции магистральных сосудов [1]:
При изолированной корригированной транспозиции магистральных сосудов (без сопутствующих пороков) расстройства гемодинамики отсутствуют. Однако в большинстве случаев корригированной транспозиции магистральных сосудов сочетается с другими врожденными пороками. Наиболее частыми сопутствующими аномалиями являются дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), недостаточность и/или стеноз артериального (анатомически трикуспидального) атриовентрикулярного клапана [2, 4].
Среди частых врожденных пороков сердца у взрослых следует отметить дефект межжелудочковой перегородки, частота которого составляет 15-25% от всех врожденных пороков сердца 3. Почти в 2/3 случаев имеются сопутствующие врожденные пороки сердца. Наиболее частым вариантом дефекта межжелудочковой перегородки является перимембранозный дефект, распространенность которого составляет около 80%. Второе место по частоте занимают мышечные трабекулярные дефекты [4].
По данным ряда авторов, у 25-40% пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки происходит спонтанное закрытие дефекта в период между 1-м и 4-м годом жизни, реже в возрасте до 8 лет [3, 5, 6]. Закрытие дефекта может быть обусловлено разрастанием фиброзной ткани, пролиферацией эндокарда, створкой трикуспидального клапана, смыканием краев дефекта. Точность эхокардиографии в обнаружении дефекта межжелудочковой перегородки зависит от его размера и местоположения.
Нередким врожденным пороком сердца является двустворчатый аортальный клапан. Частота его в популяции составляет около 1% [1]. При этом врожденном пороке сердца имеются две почти равнозначные по размеру створки, линия их смыкания, как правило, расположена горизонтально или вертикально [4]. При изолированном варианте двустворчатого клапана аорты течение порока доброкачественное. Состояние, особенно взрослых, может прогрессирующе ухудшаться при развитии осложнений: утолщения створок с развитием стеноза клапана, недостаточности аортального клапана, присоединении инфекционного эндокардита [1]. Подтверждение наличия двустворчатого аортального клапана при трансторакальной эхокардиографии требует получения изображения из позиции по короткой оси с высокой разрешающей способностью, достаточной для адекватной визуализации морфологии клапана. Добиться такого изображения у взрослых часто затруднительно [4].
Таким образом, оценка возможностей трансторакальной эхокардиографии в диагностике врожденных пороков сердца является актуальной.
Материал и методы
В статье представлены результаты обследования трех пациентов: больного П., 34 лет; больного С., 38 лет и больного Л., 42 лет. Обследование проводилось в условиях амбулаторного приема и носило скрининговый характер. Причиной обследования явилось обращение больных, которые не относились по ведомственному признаку к Клиническому госпиталю с поликлиникой Медотдела УВД Курской области. Сонографическое исследование пациентов проводилось по традиционной методике на современном ультразвуковом сканере, оснащенном мультичастотным микроконвексным датчиком с частотой 2-4 МГц.
Наблюдение 1
Больной П., 34 лет, обратился в отделение ультразвуковой диагностики для проведения эхокардиографии в связи с тем, что в последние полгода его стала беспокоить одышка при привычной физической нагрузке. Ранее пациент нигде не обследовался.
При проведении эхокардиографии в месте обычного расположения левого желудочка лоцировался анатомически правый желудочек, который верифицировался по наличию модераторного пучка. Анатомически правый желудочек соединялся с левым предсердием через трикуспидальный клапан, который лоцировался ближе к верхушке сердца по сравнению с митральным клапаном. Последний соединял морфологически левый желудочек с правым предсердием, в который впадала нижняя полая вена (рис. 1). Определялся параллельный ход магистральных артерий, при этом аорта лоцировалась слева и спереди от легочной артерии. Таким образом, имело место предсердно-желудочковое и желудочково-артериальное несоответствие. У пациента выявлялась также недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. На последнем клапане отмечалось увеличение градиента давления (рис. 2, 3).
Рис. 1. Эхокардиограмма больного П. (четырехкамерная проекция).
Глава 2. Стандартные эхокардиографические позиции
Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить бесчисленное множество двумерных изображений (сечений) сердца. Из всевозможных сечений выделяют несколько, которые называют «стандартными позициями». Умение получить все необходимые стандартные позиции и проанализировать их составляет основу знания эхокардиографии.
В наименования стандартных позиций входят и положение датчика относительно грудной клетки, и пространственная ориентация плоскости сканирования, и названия визуализирующихся структур. Строго говоря, именно положение структур сердца на экране определяет ту или иную стандартную позицию. Так, например, положение датчика при получении парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана может сильно варьировать у разных пациентов; критерием того, что позиция получена правильно, будет обнаружение правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки и митрального клапана в правильном соотношении. Иными словами, стандартные эхокардиографические позиции — это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца.
В табл. 3 мы приводим перечень основных стандартных эхокардиографических позиций сердца и анатомические ориентиры, необходимые для правильного их получения.
Таблица 3. Стандартные эхокардиографические позиции
Основные анатомические ориентиры
а) Максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан
б) Максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан
Длинная ось приносящего тракта ПЖ*
Максимальное раскрытие трехстворчатого клапана, отсутствие структур левых отделов сердца
Короткая ось аортального клапана*
Трехстворчатый, аортальный клапаны, круглое сечение корня аорты
Короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана*
Митральный клапан, межжелудочковая перегородка
Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц*
Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегородка
Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны
Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый, аортальный клапаны
Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца
Длинная ось левого желудочка**
Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, аортальный клапаны
Длинная ось сердца**
Межпредсердная, межжелудочковая перегородки, митральный, трехстворчатый клапаны
Короткая ось основания сердца**
Клапан легочной артерии, трехстворчатый, аортальный клапаны
Длинная ось брюшной аорты**
Продольное сечение брюшной аорты, проходящее через ее диаметр
Длинная ось нижней полой вены*
Продольное сечение нижней полой вены, проходящее через ее диаметр
Длинная ось дуги аорты**
Дуга аорты, правая легочная артерия
ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек
* Позиции, регистрация которых обязательна у всех пациентов.
Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.1А,B)
Это позиция, из которой начинается эхокардиографическое исследование. Она предназначена в основном для изучения структур левых отделов сердца. Кроме того, под контролем двумерного изображения сердца в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка производится большая часть М-модального исследования.
А.
В.
Рисунок 2.1. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка с оптимальной визуализацией митрального клапана (А) и аортального клапана (В). LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, Ao — корень аорты и восходящий отдел аорты, LA — левое предсердие, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка, dAo — нисходящий отдел аорты, CS — коронарный синус, RCC — правая коронарная створка аортального клапана, NCC — некоронарная створка аортального клапана, aML — передняя створка аортального клапана, NCC — некоронарная створка аортального клапана, aML — передняя створка митрального клапана, pML — задняя створка митрального клапана.
Датчик устанавливается слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч (продолжение длинной оси датчика) направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки. Датчик поворачивается таким образом, чтобы его плоскость была параллельна воображаемой линии, соединяющей левое плечо с правой подвздошной областью. Для получения оптимального изображения длинной оси левого желудочка часто требуется отклонение плоскости датчика примерно на 30° (центральный луч направлен в сторону левого плеча). Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки до основания. Аорта должна находиться в правой части изображения, область верхушки левого желудочка — в левой.
Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка, за ней — часть выносящего тракта правого желудочка. Ниже и правее расположены корень аорты и аортальный клапан. Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки, задняя стенка аорты — в переднюю створку митрального клапана. Кзади от корня аорты и восходящего отдела аорты находится левое предсердие. Задняя стенка левого предсердия — это в норме самая удаленная от датчика структура сердца в данной позиции. Кзади от левого предсердия часто обнаруживается эхо-негативное пространство овальной формы. Это — нисходящая аорта; овальная ее форма обусловлена тем, что срез проходит под острым углом как к длинной, так и к короткой ее оси. Задняя стенка левого предсердия переходит в атриовентрикулярный бугорок и затем в заднюю стенку левого желудочка. В области атриовентрикулярного бугорка часто видна эхо-негативная структура округлой формы; это — коронарный синус. При расширении коронарного синуса его можно ошибочно принять за нисходящую аорту. Впрочем различить эти структуры нетрудно: коронарный синус движется вместе с митральным кольцом, а нисходящая аорта, будучи структурой внесердечной, вместе с сердцем не движется. Задняя стенка левого желудочка визуализируется от уровня митрального кольца до папиллярных мышц; направив центральный ультразвуковой луч книзу, можно расширить область визуализации задней стенки левого желудочка. Верхушка левого желудочка находится на одно или несколько межреберий ниже датчика, установленного парастернально, и в срез не попадает, так что не следует пытаться судить о локальной сократимости верхушечных сегментов левого желудочка из этой позиции. Кпереди от задней стенки левого желудочка находится полость левого желудочка, в норме самая большая из всех структур в этой эхокардиографической позиции. В полости левого желудочка визуализируются передняя и задняя створки митрального клапана. Межжелудочковая перегородка, ограничивающая полость левого желудочка спереди, видна от мембранозной части до области, прилежащей к верхушке левого желудочка.
Структуры, представляющие в этой позиции наибольший интерес, — межжелудочковая перегородка, аортальный и митральный клапаны — обычно не могут быть идеально видны на одном изображении. Поэтому требуется оптимизация изображений отдельных структур. Длинная ось восходящей аорты обычно находится под углом 30° к длинной оси левого желудочка, поэтому для оптимальной визуализации восходящей аорты, корня аорты и аортального клапана нужно слегка повернуть датчик. На рис. 2.1B представлена позиция парастернальной длинной оси левого желудочка, оптимизированная для наилучшей визуализации аортального клапана. Плоскость датчика повернута таким образом, чтобы диаметр корня аорты и восходящего ее отдела был максимальным. Это позволяет исследовать размеры аорты и максимальное раскрытие створок аортального клапана.
Для оптимальной визуализации митрального клапана плоскость датчика отклоняют вперед-назад до тех пор, пока не будет получена позиция, в которой створки митрального клапана раскрываются максимально (рис. 2.1A). Плоскость сечения левого желудочка должна при этом проходить между папиллярными мышцами, так чтобы ни они, ни хорды не попадали в изображение. Эта позиция соответствует максимальному переднезаднему размеру левого желудочка на уровне его основания.
Обязательная часть эхокардиографического исследования — это М-модальное исследование, которое почти всегда проводится исключительно из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. На рис. 2.2, 2.3, 2.4 приведены изображения стандартных позиций М-модального исследования. Двумерное изображение помогает правильно ориентировать ультразвуковой луч для М-модального исследования.
Рисунок 2.2. М-модальное исследование аортального клапана и левого предсердия. Левая коронарная створка аортального клапана не видна, а правая коронарная и некоронарная створки в систолу образуют «коробочку». Для правильного измерения переднезаднего размера левого предсердия ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно его задней стенке. RV — правый желудочек, Ao — аортальный клапан и корень аорты, LA — левое предсердие, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана.
Рисунок 2.3. М-модальное исследование правого желудочка, полости левого желудочка, митрального клапана. Движение передней створки митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка: максимальное открытие клапана в раннюю диастолу, частичное прикрытие в фазу диастазиса, меньшее по амплитуде позднее открытие в фазу предсердной систолы. Движение задней створки митрального клапана зеркально отображает движение передней створки. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка, aML — передняя створка митрального клапана, pML — задняя створка митрального клапана.
Рисунок 2.4. М-модальное исследование полости левого желудочка. Для правильного измерения размеров полости и толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки необходимо, чтобы ультразвуковой луч проходил параллельно короткой оси левого желудочка. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка.
Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка (рис. 2.5)
Эта позиция предназначена для исследования правых отделов сердца, главным образом трехстворчатого клапана. Датчик устанавливается слева от грудины в третьем или четвертом межреберье. Он должен быть отодвинут как можно дальше от грудины, насколько позволяют легкие. Центральный ультразвуковой луч направляется резко вправо в загрудинную область, — туда, где находится трехстворчатый клапан.
Рисунок 2.5. Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка. RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, TV — трехстворчатый клапан, EV — евстахиев клапан.
Плоскость датчика поворачивается на 15—30° по часовой стрелке от положения парастернальной длинной оси левого желудочка.
Трехстворчатый клапан находится в центре изображения. Вверху и слева от него — проксимальная часть приносящего тракта правого желудочка. Внизу изображения — правое предсердие. Часто визуализируется евстахиев клапан, расположенный в правом предсердии в месте впадения нижней полой вены.
В этой позиции не следует допускать попадания в изображение структур, относящихся к левым отделам сердца. Позиция парастернальной длинной оси приносящего тракта правого желудочка получена правильно, если трехстворчатый клапан находится в центре ее, хорошо видны его передняя и задняя створки и диаметр приносящего тракта правого желудочка максимален.
Парастернальная позиция короткой оси аортального клапана (рис. 2.6)
Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана (рис. 2.9)
Из множества сечений левого желудочка, которые можно получить по его парастернальной короткой оси, выделяют позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана и на уровне папиллярных мышц. Эти позиции предназначены для исследования левого желудочка, правый желудочек может занимать относительно большое место на изображениях только при его дилатации. Иногда выделяются еще одну парастернальную позицию — по короткой оси левого желудочка на уровне верхушки, но на практике она используется редко.
Рисунок 2.9. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек.
Для получения парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана датчик устанавливают слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки или слегка отклоняют влево. Датчик следует повернуть на 90° по отношению к плоскости, в которой регистрируют парастернальную длинную ось левого желудочка.
Ближе всего к датчику, т. е. в верхней части изображения оказывается часть правого желудочка. Структуры, относящиеся к трехстворчатому клапану часто видны в левой части изображения. В норме межжелудочковая перегородка своей выпуклостью обращена к правому желудочку. Левый желудочек, занимающий большую часть изображения, расположен правее и ниже и имеет округлую форму. Бывает непросто рассмотреть границу эндокарда левого желудочка в области его передне-медиальной и передне-латеральной стенок. В центре левого желудочка виден митральный клапан. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана получена правильно, если полость левого желудочка имеет округлую форму и хорошо видны передняя (выше на изображении) и задняя (ниже на изображении) створки митрального клапана.
Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц (рис. 2.10)
Для регистрации этой позиции датчик устанавливают в такое же положение, как и для получения позиции парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана, но центральный луч отклоняют немного книзу, или сам датчик смещают на одно межреберье ниже.
Рисунок 2.10. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц. RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, AL — передне-латеральная папиллярная мышца, PM — задне-медиальная папиллярная мышца.
Правый желудочек находится еще латеральнее (левее на изображении) и занимает еще меньше места, чем в позиции короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана. Папиллярные мышцы расположены на уровне задне-перегородочной (задне-медиальная папиллярная мышца) и задне-боковой (передне-латеральная папиллярная мышца) стенок левого желудочка. Таким образом, задне-медиальная папиллярная мышца находится на изображении левее передне-латеральной. Позиция парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц получена правильно, если полость левого желудочка на изображении имеет округлую форму и хорошо видны обе папиллярные мышцы.